10年前那个心音“夺”走了患者的生命！如今重现，医生是否可以破局？

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2024-05-18 10:05

导读

一场关于疾病治疗破局的争议与抉择。

来源：医脉通

作者：王玉伟

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

跨越十年的声音

10年前的某日，王乂成为心内科研究生还不足1周。

当时，王乂的带教老师接诊了一位急性心肌梗死的患者，老师刚一听诊就脸色大变，指着患者胸前的某处，连忙让王乂“在这里迅速听一下”。

王乂连忙接过来听诊器，产生了心内科新人常有的疑惑——好像有些不正常，却又说不出来哪里不正常。

还没等王乂听“过瘾”，老师就吩咐他立即把患者送往CCU抢救、联系床旁超声检查。

结果，王乂没能再次听诊学习，因为患者当日抢救无效死亡。

6年前的某天，王乂已经是心内科的住院医师，他在一位患者身上再次听到了这个声音。他告诉家属，患者预后极差，家属选择了放弃治疗、自动出院。

王乂记住了这个声音，更记住了这个疾病。

迁延一月的心梗

如今，王乂已经成为心内科的主治医师，接诊了这位一个月前发生心肌梗死的患者。

该患者为79岁女性，既往有“高血压”病史20年、“肺肿瘤”病史3年，服用降压药物及靶向药物治疗。

她于一个月前因“头晕伴恶心、呕吐14小时”于当地医院就诊，查肌钙蛋白T升高至5610 ng/L（参考范围0-14 ng/L），查BNP升高至4421.2 pg/ml（参考范围0-100 pg/ml），医生给予诊断：急性下壁ST段抬高型心肌梗死、急性左心衰竭。

因患者超过急诊介入时间窗，住院期间又出现呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等急性左心衰竭症状，再加上患者的肿瘤病史，医生评估患者状况无法进行介入手术，暂行药物保守治疗，待症状好转后出院，服用“吲哚布芬、氯吡格雷、瑞舒伐他汀、美托洛尔、硝酸异山梨酯”等药物治疗。

患者刚出院时，病情尚且平稳。

自一周前，患者病情再次加重，无明显诱因出现呼吸困难、胸闷，夜间不能平卧，遂来医院就诊。

入院心电图见“窦性心律，完全性右束支阻滞，下壁导联呈QR型并T波倒置”（图1），符合下壁心肌梗死后改变，医生以“心梗后心衰”收住心内科治疗。

图1：入院心电图

主管医生就是我们的主人公王乂。

一如昨日的梦魇

患者入院时生命体征尚且平稳，体温35.6℃、心率76次/分、呼吸20次/分、血压99/64mmHg。医生查体发现其心律规整，心音略低，胸骨左缘3-4肋间粗糙，响亮收缩期杂音。

就是这个声音，让王乂记忆深刻！

王乂立即安排患者进行心脏超声检查，发现“节段性室壁运动异常、假性室壁瘤形成并室间隔穿孔，二尖瓣大量返流”（图2）。

图2：心脏超声见室间隔穿孔

就是这个疾病，夺去了无数患者生命！

心脏破裂是急性心肌梗死（AMI）的严重并发症，包括心室游离壁破裂、室间隔穿孔（VSR）和乳头肌断裂，前两者发生率明显高于后者，是AMI患者死亡的主要原因之一，占院内AMI总死亡人数的4%-20%。

女性及高龄患者因为心肌较薄更易发生心脏破裂，心率大于100次/分发生心脏破裂的风险是心率小于80次/分的5.8倍（这也是急性心梗患者早期使用β受体的原因之一）。

此外，伴有脑梗死史、白细胞计数升高、室壁瘤和低血压患者更容易出现心脏破裂，白细胞计数升高的患者病死率也显著增高。

但随着新溶栓和再灌注方法的展开和普及，VSR目前发病率已由早期的3%下降至0.31%，不过仅凭药物治疗的VSR患者预后极差，这一悲剧在近数十年来都没有得到明显改善。

难道昨日的梦魇会再次浮现？

破局的争议与抉择

不，还有一条路——手术，封堵手术！

无论VSR还是其他心脏破裂，最主要的治疗措施就是外科修补手术，但仅有少数患者能有机会等到外科手术并好转，因为很多患者在发生CR后短时间内即会死亡。由于持续高死亡率和复杂的术后管理，就有了作为替代手术的“经皮室间隔穿孔封堵术”。

根据首都医科大学附属北京安贞医院2024年的研究及阜外华中心血管病医院2022年的研究，心肌梗死后VSR患者，如果住院期间未能进行手术（包括外科手术和介入封堵）治疗，存活出院的概率不足5%（共纳入患者82例，存活4例）；而在住院期间完成手术（包括外科手术和介入手术），生存率会得到改善，且存活至出院的概率升高至67.6%（共纳入患者136例，存活92例）！

虽然手术是治疗VSR的重要措施，但目前对于手术时机的选择仍存在争议。

比如美国心脏病学会和美国心脏协会的建议，无论VSR患者血流动力学状况如何，都应立即进行外科手术修复；但欧洲心脏病学会则建议，对积极心力衰竭治疗反应良好且血流动力学稳定的患者，可以考虑择期延迟手术。

延迟手术修复受到很多外科医师的拥护，因为其可以让脆弱的心肌组织有足够的时间形成纤维化，理论上孔边缘形成明确搬痕后有利于手术修复缝合。Papalexepoulou等评价了6项研究（纳入3238粒心梗后VSR患者），证实延迟手术（从心肌梗死后1周到4周后）确实可降低患者院内死亡率。

回到我们的患者，即便VSR患者术后存活概率仍不高，患者年龄大且有肺肿瘤，好在患者家属积极治疗，接受介入封堵手术。

耗时70分钟的手术

患者手术如期开展。

术中左心室造影见室间隔室壁瘤形成并穿孔，收缩期室间隔凸向右室，左向右分流（图3）。输送封堵伞至缺损部位（图4），依次释放左室侧伞和右室侧伞（图5），再次左心室造影，封堵伞大小位置良好，没有残余分流。再次超声检查，位置良好，无过隔分流。