预防临床医生自杀：在 COVID-19 大流行期间及以后采取行动的呼吁
预防临床医生自杀：在 COVID-19 大流行期间及以后采取行动的呼吁
风城黑鹰译
摘要
在这篇评论中，作者呼吁在防止临床医生死于自杀的长期斗争中采取行动。 2020 年 4 月，纽约市急诊医师洛娜·布林 (Lorna Breen) 医生自己在从COVID-19 恢复过程中去世，令全国震惊。她加入了为数不详的临床医生的行列，他们在过去一年中结束了自己的生命。作者介绍了在COVID-19 大流行前线工作的才华横溢的布林医生，并研究了临床医生普遍存在的痛苦和自杀的情况。然后，他们解释了生活体验运动，并强调了临床医生如何公开谈论他们的精神疾病和治疗，使他们的同事更容易寻求挽救生命的帮助，尽管人们对精神疾病和医学治疗仍然存在耻辱感。
作者阐述了临床医生痛苦的科学；评论了COVID-19 大流行如何影响临床医生的生活；并描述解决临床医生压力、倦怠和自杀的现有的国家举措。最后，他们建议多个利益相关者团体（包括监管机构、许可委员会和医院特权委员会），专业委员会、专业协会和继续教育组织，医学教育者；和临床医生个人可以采取循证行动来防止临床医生自杀；。自杀是一个复杂但通常可以预防的死因。医学界的人必须以集体行动向前迈进。 Breen 博士、许多其他临床医生的死亡以及他们留下的那些人都值得我们去做更多的工作。
洛娜布林医生于 1999 年 5 月在弗吉尼亚州里士满的一个闷热的夏日从医学院毕业。那天，身为创伤外科医生的父亲，放射科医生的哥哥，有幸为洛娜戴上了医学博士帽。她的家人骄傲地坐在观众席上，他们有点笨手笨脚地将帽子放好，以便能清楚地看到代表医学的绿色，而洛娜则尴尬地翻了个白眼。洛娜的父母教育他们的孩子，教育是成功的关键。在他们的家庭中，医学是一种礼物，这是一种不言而喻的理解。对于那些能够给予的人来说，这是一种崇高的荣誉，对于那些接受的人来说，这是最高尚的职业。
洛娜从医 21 年，先是做了内科-急诊医学双重项目的住院医师，然后是哥伦比亚大学急诊医学系的一名教员。就像她的名字一样，她是独一无二的。她个子高，但瘦弱，黑发黑眼，爱冒险，爱行动，爱照顾人。她喜欢曼哈顿24/7 的生活方式，并完全接受它。总是和朋友在一起，总是在去吃饭、去机场、去瑜伽、去工作的路上。她总是在移动中，但以最好的方式。她正处于人生和事业的黄金时期。
那么她怎么可能在 2020 年 4 月 26 日自杀身亡呢？通常情况下，有许多因素需要考虑。洛娜曾在COVID-19 大流行的流行中心工作，是曼哈顿纽约长老会医院的急诊医生。她感染了COVID-19，在大流行期间不久（只处理新冠病人几天后）就感染病倒了。然后，她在家待了10天后回到工作岗位。此后不久，她的家人开始质疑冠状病毒是否影响到了她的大脑，因为在新冠本身明显康复后，她的行为和言语发生了巨大的变化。在她去世后的几天和几周内，她的家人试图弄清楚是什么让她做出了最后的举动。
几乎与她的自杀本身一样令人震惊的是，她的家人才意识到医生的自杀风险高于一般人群。 1 职业倦怠是医学界众所周知且几乎被接受的职业危害。2 更糟糕的是，寻求帮助的耻辱感无处不在3，并且在许多州强制公开心理健康治疗的法规强化了这一点。4 洛娜的家人从数百名伸出援手分享他们故事的临床医生那里了解到这种沉默的只有自己才知道的文化。洛娜的死让她的家人怀疑他们是否是唯一不知道成为医生有多危险的人。
作为回应，她的家人成立了洛娜·布林博士英雄基金会，他们与医疗保健领域的组织合作，提高临床医生对倦怠、抑郁和自杀的认识，并倡导变革。他们目前工作的核心是由弗吉尼亚州参议员蒂姆凯恩发起的联邦立法，名为《洛娜布林博士医疗保健提供者保护法》，5 旨在支持临床医生的福祉并减少医生的职业倦怠和自杀。
事后干预：还能学到什么？
尽管对压力来源、精神疾病、心理脆弱性和导致医生自杀风险的人格变量进行过研究，但文献中很少涉及那些与死于自杀的医生关系密切的人。事后干预（Postvention）是指自杀后的公共活动，旨在降低死者亲人的自杀风险并促进他们的康复。以下是我们从叙事研究项目中得出的结果，这是一种后预防，为此我们采访了自杀身亡医生的家人、同事、朋友、患者和治疗师（未发表）。
我们发现，医生自杀后的影响范围从他们的家人延伸到他们的同龄人、同学、院长和指定的机构官员。这些人对自杀的心理反应包括震惊、焦虑、悲伤、内疚和责备，以及对可能发生自杀传染的恐惧，这些都是自杀身亡幸存者的已知反应。 6 我们采访的一小部分人表现出冷静或愤世嫉俗的反应，他们在胁迫下使用了医生的常见角色反应。对于接受培训的死者，机构对自杀的反应越来越多地受到现成的预防后禁锢的工具包的影响和帮助。 7 对于完成培训的死者，社区的反应从微不足道的反应到强烈反应；我们的受访者谴责耻辱敢如何阻碍有症状的医生接受挽救生命的治疗。 8 有益和令人欣慰的是，医生自杀身亡的幸存者已成为预防、出席会议、开展研究和倡导变革的盟友。
现场体验运动
最近一项关于医学生接触医生谈论他们在精神疾病方面的经历的研究表明，如果他们出现症状，那些接受过这种讨论的学生更有可能自己去寻求帮助。 9 这种形式的角色模式，对自己和他人承担人文和专业责任，是生活体验运动的一个方面。一位在住院期间企图自杀的医生是这样描述这场运动的：
脊髓损伤后，我的抑郁症经常复发……熟悉的老面孔让我想起了我本来可以成为什么样的人。这很痛苦，因为一切似乎都失去了，我的梦想破灭了。我过去几乎每天都哭，希望我没有活着。但令人惊讶的是，今天我已经从早期的状态转变了......我觉得自己还活着真是太幸运了。我不再被自我憎恨或我有缺陷的感觉所吞噬。这是一种非凡的转变，应该给正在受苦的其他人带来希望。
我的希望是，通过讲述我的故事，去鼓励其他与抑郁症作斗争的人，让他们认识到，尽管情况最糟糕，抑郁症最顽固，但对他们来说，解脱和成功对他们来说是可能的，就像我一样。认为您有缺陷的核心信念是最难克服的信念之一，但通过与临床心理学家的密切合作和由经验丰富的精神科医生优化抗抑郁治疗，这是可能的，并且有希望。 10
其他医生也在大声疾呼并呼吁改变。例如，医学生质疑为什么他们不能谈论他们的人类经历，包括脆弱性：
我们需要关于抑郁症和自杀的公开论坛讨论，包括学生和医生的个人推荐。我们需要分享我们的经验——当面、书面和……通过社交媒体。总的来说，我们必须接受我们作为人类的脆弱性，从而促进联系……开放是我们的解放。让我们说话。 11
此外，受训者正在发表他们对精神疾病的个人叙述，12,13 并且在他们的整个职业生涯中，医生都在分享他们关于倦怠、物质使用障碍和其他精神疾病的故事。 14,15 这些个人信息披露正在医学界产生连锁反应，为心理健康体验带来希望，打破耻辱感，塑造寻求帮助的榜样，并为一种新文化做出贡献，在这种文化中，心理健康可以公开且不带羞耻地被看待和解决。
2021年-耻辱感的灾难
尽管取得了这些进步，耻辱感继续阻碍进步和治愈。许多自杀事件仍然笼罩在秘密和神秘之中，现在要知道自COVID-19 大流行开始以来临床医生的自杀率是否发生了变化还为时过早。
去年，我们中的一个人(M.F.M.) 了解到3 名医生在纽约自杀身亡。在接到2名住院医生首例死亡通报后，他联系了死者所在机构的研究生医学教育办公室提供服务。他的电话没有回。Reddit 记录了这位名住院医生同龄人所表达的震惊和心碎。16 M.F.M.后来听说第二名自杀者被归类为“意外”死亡，一位精神病学家同事要求指导他们在实际死因仅被选择性分享的情况下向死者的同事提供支持。关于第三名自杀者，几天前，一名自杀了的主治医生的住院医生联系了他（M.F.M）。他在 3 天后与住院医生和她的同龄人建立了Zoom 支持会议。由于担心对意图有任何误解，他向该计划的培训主管发送了一封电子邮件，邮件没有被承认或回复。
许多人争论医学生自杀问题的透明度。17 对机构声誉的担忧一直是一个障碍：对自杀事件的了解会对学校的招生、声誉和排名产生什么影响？三年前，我们中的一个人(MFM) 在某机构的一名医生自杀后被某机构邀请对医生自杀方面进行大查房讲座，结果却因为演讲标题“压力，医生的抑郁和自杀：预防和心理成长的策略”会被“泄露”给了公众而不再被邀请了。
临床医生自杀的危险因素
我们三个是医生（C.Y.M.、M.F.M.、S.Z.），每个人都作为一种职业进入医学界。当我们申请并被顶尖医学院录取时，我们的母亲感到无比自豪，我们自己也是无比地自豪。医生倦怠、抑郁和自杀不是我们正式课程的一部分，也不是查房讨论的主题。然而，在开始医学院学习后不久，我们就直接了解到这些是潜意识的职业危害。令人沮丧的是，许多医生对他们的职业选择感到后悔，不再向他们的孩子推荐医学职业。 18 最令人担忧的是，我们每个人都知道过悲惨地结束生命的受训者和同事。
临床医生的痛苦被认为是对卫生系统和最佳卫生保健服务的严重威胁。 3 在临床医生的培训和职业中，包括医学生、19 名住院医师、20 名医生、21 名和护士在内，已经充分记录了令人震惊的高倦怠和抑郁症状发生率。 22 倦怠和抑郁的后果不仅包括个人痛苦，还包括同情心疲劳、医疗失误、缺乏最佳同情心的患者护理、旷工和提前退休，导致高额且代价高昂的人员流动。 22 抑郁症者具有很强的自杀风险，23 虽然倦怠不是一个特定的风险因素，但与其他群体相比，医生和护士自杀的一个显著特征是与工作相关的问题，占主导地位。 24,25
事实上，男性住院医生的主要死因和女性住院医生的第二大死因是自杀。 26 在整个医生的职业生涯中，自杀的风险可能只会增加，尤其是对女医生而言。 8,25 此外，在一般人群中，男性和女性护士的自杀率均高于同龄男性和女性。 24
医学的这种快速转变将医学作为一种对许多人来说是压倒性的痛苦和绝望之源的呼唤，一个合乎逻辑的问题是，“为什么？”什么可能导致这种戏剧性的转变？许多内部和外部因素导致了这个问题。长时间工作、繁重的工作量、繁重的医疗保健系统变化、缺乏自主权以及花在电脑上而不是与患者相处的时间增加，这些都是倦怠和愤世嫉俗的明显原因。除了这些工作场所因素之外，还有一种自给自足的坚忍文化以及帮助寻求的真实和/或感知障碍，这使得幸福感的恶化得不到解决，并可能演变成更严重、根深蒂固的心理健康问题。 3,23–25 预防自杀的一种行之有效的方法是治疗抑郁症，但大多数患有抑郁症的医生和护士并不寻求专业护理。 27
COVID-19 大流行造成的前所未有的情绪压力使本已令人生畏的工作场所压力源更加令人生畏。 COVID-19 被誉为“自杀的完美风暴”，给普通人群带来了许多令人担忧的问题：焦虑、抑郁和药物滥用水平升高；不确定;社交隔离;失业和经济收缩；以及枪支销售的激增。 28-30 对于一线临床医生来说，心理健康损失尤其严重，他们在没有足够的个人防护设备的情况下与受感染的患者一起工作，害怕让自己和家人接触冠状病毒，在高强度工作的创伤中承受着额外的负担。 - 压力环境、不堪重负的设施、不断增加的疾病以及患者和同事的死亡，以及寻求精神卫生保健的额外障碍。 31 2020 年对美国 5,000 多名医生受访者进行的 Medscape 调查发现，23% 的医生在没有适当个人防护设备的情况下治疗了 COVID-19 患者； 5% 感染了 COVID-19； 64% 的人经历过倦怠症状； 31% 的人通过减少运动“应对”了 COVID-19 的压力，29% 的人通过饮食，19% 的人通过增加酒精摄入量； 44% 的人认为他们在家里的关系压力更大； 46% 的人更孤独。
前进的道路(向前看)
由于自杀是一个复杂的健康后果，有许多风险驱动因素，因此预防自杀需要一个战略性的、多管齐下的、纵向的、基于证据的计划。降低临床医生自杀的风险需要改变监管政策、改变医学教育中的课程和角色模型、增加获得精神卫生保健的机会以及改变根深蒂固的文化。在列表 1 中，我们推荐了那些有最多证据可以降低自杀风险的行动，按照医疗保健中的角色和组织类型进行组织。
表1
预防临床医生自杀的推荐循证行动
监管机构、许可委员会和医院特权委员会
遵循州医学委员会联合会、33 美国医学会、34 美国精神病学协会、35 美国急诊医师学院、36 和其他机构的建议，避免询问有关临床医生心理健康的问题。这种询问有关诊断和治疗史的侵入性问题的做法已被证明是一种检测损伤和保护公共安全的无效方法；在许多情况下，它也与《美国残疾人法》不一致。 4 此外，它促使临床医生隐藏他们可治疗的心理健康问题，并阻止许多提供者获得可以保护患者安全以及他们自己的健康和职业的有效治疗。 3 这一变化可能是拆除有毒基础设施的“关键”，因为这些基础设施长期以来一直害怕获得帮助。
启动沟通策略，以便每个组织管辖范围内的临床医生了解在寻求治疗、精神病治疗和成瘾康复时为他们提供的保护。与健康问题相关的政策和程序必须透明并有效沟通。
制定计划，帮助临床医生安全地解决他们自己的自杀风险因素和健康问题（例如，美国自杀预防基金会的互动筛查计划，许多学术机构、卫生系统和州协会已经实施了该计划 27）。
在2021 年初通过《洛娜·布林博士医疗保健提供者保护法》5，因为它包含了许多这些建议。
专业委员会、专业协会和继续教育组织
在每个学科内，确定并解决寻求治疗的具体障碍。拥有各种资历和来自所有环境的成员的工作组可以最佳地实现这一目标。
将与自我保健相关的问题纳入董事会认证和继续教育，以强调除了医学知识、技术技能和对他人的同情之外，优化自己心理健康的能力，包括利用自己的心理保健，是必不可少的组成部分的专业责任。
医学教育者
确保本科和研究生医学教育水平的政策能为受训者提供最大的机会去获得导师、支持者和心理健康护理，而不会因此产生惩罚性后果（例如，在发生重大事件后进行汇报，鼓励治疗以优化复原力，允许在并在可行时在机构之外进行）。
保持透明。清楚地传达机构如何处理受训者的心理健康挑战。
优先考虑并促进成长心态（例如，“每个临床医生有时都会挣扎。这是应对挑战的力量的标志。值得称赞的是，不要等到危机时刻才寻求帮助。”）。
持续提供有关受训者如何获得支持、指导和心理健康治疗的信息。在身份证背面列出资源卡、程序网站等。
在课程的早期引入自我保健，作为一种与职业精神相关的实践，可以在整个职业生涯中培养。
通过在适当的时候披露个人的挣扎并解释每个人都需要依靠他人的支持或治疗来塑造心理健康自我护理的模型。
提供讲故事的机会，以通过充满希望的叙述来设定新的规范，以解决内心的挣扎。
通过教导受训者如何接触和回应陷入困境的同伴，培养积极倾听的技能，以及使用可用资源来获得支持，从而增强同伴支持。
临床医生个人
通过对“你如何运作”感到好奇来培养日常的自我保健习惯（即，注意并练习能带来积极成果的活动）。
意识到心理健康是人类健康的一个动态部分，这意味着个人可以对他们自己的心理健康结果产生一些影响（例如，对反复出现的抑郁或焦虑模式保持有效治疗，以对心理健康产生积极影响）。
留意同事。意识到行为的细微变化可能是“冰山一角”，预示更重要的挣扎。
不要假设有成就的人在一起从不挣扎（即，特别注意一下那些平常认为是强大的朋友）。
了解如何在同事之间进行充满关怀的对话，从而邀请更深入的披露（个人情绪）。
与陷入困境的同事对话时，请记住，痛苦会带来负面的认知扭曲，因此明确表示非常重要——您尊重他们，在寻求帮助时考虑好他们，愿意帮助他们接受治疗，并且愿意帮助他们继续为他们服务。如果你以前有过挣扎，你可能会有特殊的同理心，你可以调动起来帮助他们理解他们并不孤单。
尽管许多组织将预防自杀列为优先事项，但变化进展缓慢。也许现在医学终于到达了一个临界点。甚至在大流行之前就已经出现了几项旨在解决医生和护士福祉、倦怠和自杀问题的国家举措。 3 这些计划的共同点是关注循证实践、医生和护士解决心理健康问题的安全和可访问途径、保密和及时的后续行动以及减少耻辱感。
在 COVID-19 大流行期间，认识到必须保护临床医生的心理健康一直是重中之重。布林医生的悲惨去世进一步激发了这一运动，以更好地支持临床医生的福祉。医学教育者、专业协会、保险公司、州医疗委员会、自杀身亡幸存者和有生活经验的临床医生都来到了谈判桌前。现在是时候摒弃这么多歧视性政策所基于的神话和污名，并允许精神健康挑战作为真正的健康问题得到解决。我们敦促医学界的所有人都遵循科学，它阐明了自杀是一种复杂但通常可以预防的死因，以及精神健康是人类健康的合法和有影响力的一部分。我们敦促所有人采取行动，将这门科学转化为实践，以防止临床医生自杀。
References
PreventingClinician Suicide: A Call to Action During the COVID-19 Pandemic and Beyond
Moutier, Christine Yu MD; Myers, Michael F. MD; Feist, JenniferBreen JD; Feist, J. Corey JD, MBA; Zisook, Sidney MD
Author Information
Academic Medicine: May 2021 - Volume 96 -Issue 5 - p 624-628
doi: 10.1097/ACM.0000000000003972