宽QRS波心动过速变为窄QRS波心动过速,原因为何?
患者女性,80多岁,因“心悸、头晕、恶心呕吐”入急诊科就诊。患者有阵发性心房颤动病史,接受普罗帕酮150mg每日三次治疗,一周前因低血压停用美托洛尔。患者神志清醒,体格检查显示血压83/60mmHg,心率160次/分。血清钾水平为5.2mmol/L。行12导联心电图检查,如图1所示。
图1 入院时心电图
注:心电图显示单形性宽QRS波心动过速,伴右束支阻滞,V6导联R/S比值<1.0。V6导联的RS/QRS比值为0.35(<0.41)。此外,一些导联的QRS波持续时间正常,J点移位(红色箭头)。从Q波到负向最低点(从深蓝色虚线到橙色虚线)的时间为RS间期。RS/QRS比值定义为V6导联的RS间期与QRS波宽度的比值(从深蓝色虚线到浅蓝色虚线)。
心电图的诊断是什么,该如何治疗患者?
心电图显示,V6导联呈规则单形性宽QRS波心动过速(162次/分),右束支传导阻滞,R/S比值<1.0。
可能的鉴别诊断包括:①起源于左心室中部到心尖部的室性心动过速(VT)或特发性分支室速,②室上性心动过速(SVT)/心房扑动伴差异性传导,③SVT伴预激,④由于电解质紊乱或抗心律失常药物导致的SVT/房扑伴QRS波增宽。
③V6导联中,R/S比值<1.0(特异度78.3%;灵敏度82.1%)。
以下几个特征不支持VT诊断:
①V5和V6导联中,R到S的间隔(80ms)不<100ms;
②未发现房室分离。
由于不能排除SVT,持续输注艾司洛尔。患者心率逐渐减慢,伴QRS间期缩短和形态学改变,表现为右束支传导阻滞及左前束支阻滞。同时,Ⅰ和aVL导联可见F波,传导率为2:1(图2)。随艾司洛尔持续输注,心率进一步减慢,宽QRS波心动过速变为窄QRS波心动过速(图3)。此为伴2:1传导和右束支传导阻滞的房扑。一般来说,心动过速表现为持续变化,没有终止过程,可以排除VT,无预激迹象。因此,诊断为1:1传导的房扑,伴普罗帕酮导致的QRS波增宽。患者停用普罗帕酮并口服美托洛尔。3天后,心动过速自发终止,心电图显示右束支传导阻滞窦性心律。患者症状消失。
图2 1小时后心电图
注:(艾司洛尔以50mg/h静脉注射)显示宽QRS波心动过速,心率为145次/分。
图3 11小时后心电图
注:(艾司洛尔以80mg/h静脉注射)显示窄QRS波心动过速,心率为110次/分。蓝色箭头显示2:1传导的心房扑动波。
Ic类抗心律失常药物,如普罗帕酮和氟卡尼,被广泛用于房颤治疗。房扑是Ic类抗心律失常药物导致的心律失常并发症。发生机制包括:①由于药物诱导的心房传导速度降低,房扑周期延长;②由于缺乏对房室结传导的抑制,当心房率足够慢时,会发生1:1的房室传导。
另一方面,Ic类抗心律失常药物可能在SVT期间引起特殊的异常传导,可能与VT相似。可能由于心室肌传导速率依赖性减慢,QRS持续时间明显延长,即心室率越快,药物引起的心室传导减慢的影响越大,QRS间期越宽。
在本病例中,艾司洛尔减缓了通过房室结的传导,降低了普罗帕酮对心室传导的影响,从而缩短了QRS波的持续时间。因此,在应用Ic类抗心律失常药物的情况下,房室传导比例为1:1的房扑,可能表现为宽QRS波心动过速。Ic类抗心律失常药物引起的传导延迟在心室肌中较在His-Purkinje系统中更为明显,使QRS波群的初始部分受到的影响较小。
基于此,Kim等人提出了一种鉴别右束支传导阻滞模式的SVT和分支室速的算法,发现SVT患者V6导联的RS/QRS比值显著低于VT。RS/QRS比值的临界值>0.41,可区分VT和SVT(特异度,89.7%;灵敏度,97.2%)。在本病例中,V6导联中的RS/QRS比值为0.35(<0.41)(图1),支持SVT诊断。
β受体阻滞剂可减缓通过房室结的传导,并预防1:1的房扑传导。本病例中,停用美托洛尔会增加1:1传导的房扑风险。因此,在治疗房颤时,建议普罗帕酮或氟卡尼与β受体阻滞剂联合使用。
此外,Ic类抗心律失常药物可导致心肌传导延迟和传导间期延长,且呈剂量依赖性。因此,及时检测这些传导障碍可能有助于避免心律失常并发症。比较该患者停药前后的心电图发现,普罗帕酮延长了QRS间期(112ms vs 92ms)。
小结
➤宽QRS波心动过速的鉴别诊断应包括药物的影响,尤其是在应用抗心律失常药物时。
➤Ic类抗心律失常药物导致的SVT伴右束支传导阻滞与VT的鉴别较为困难。V6导联中RS/QRS比值>0.41,是一种简单可靠的鉴别指标。
➤在治疗房颤时,应联合使用普罗帕酮和β受体阻滞剂,以避免房颤转化为1:1传导的房扑。
➤通过监测心脏传导,可以及时发现普罗帕酮心律失常并发症的风险。
医脉通编译自:
Liu JP, Zhang WD, Wang H. Wide QRS Complex Tachycardia Change to Narrow QRS Complex Tachycardia After β-Blocker Administration. JAMA Intern Med. 2023 Jan 30. doi: 10.1001/jamainternmed.2022.6096. Epub ahead of print.
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