上海医生：拿手术刀的不如拿剃头刀的

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文丨古原

大家好，我是古老板。

借着李佳琦事件，一位上海医生在网上吐槽收入，一下爆火。

他在视频里说：

上个月开了近80台手术，门诊大约有400个病人，工资加奖金大概4万出头。平均每台手术的收入低于500块钱。估计比上海滩顶级理发师理个发的收入还要稍微低一些。还是没有改变那么多年拿手术刀不如拿剃头刀的残酷现实。我能在五公分的孔径下做食道癌的根除手术，美国医生做一次是几万美金，而我是负的14000块（因为DRG超标）

这个吐槽非常复杂，包含了几种情绪和观念。

第一：医生收入太低了，他是中国顶级的胸外科医生，收入一个月只有2万多；

第二、培养医生成本太高，他们的收入怎么能低于剃头匠呢？

第三、美国一台手术收费几万美元，我们怎么只能赚到500？

第四、DRG管理制度下，病人超标的费用，从主管医生中扣除，这合理吗？

我既部分同情这个医生，又痛感：在医生这个群体中，虽然身处医疗行业之中，但依然是对市场没有正确的理解。

我们就来比较一下理发业与医疗服务业吧。

理发VS医疗

先来说一说，美发行业。

美发行业算是上是一个比较市场化的领域，除了美发行业使用的原材料近年来受到了一个市场监管方面的管制外，在这个行业，管制不多。

大多数美发店是个体工商户，税收也很低。

不存在国家美发师证，更不存在副主任、主任美发师的职称评选，随便一个人，学个个把月，就可以入行了，也即没有行业准入。

开个美发店也很容易，行政管制也比较少。

美发学校大多是私人办的，既没有专本科学历，更不存在硕博研究生。甚至可以说，这一行业绝大部分从业者，连个大专文凭都没有。

仅以美发师而言，月入几万甚至十几万的，是这个行业中的精英，同时也有大量的理发师只能混个温饱。

你反观医疗行业，与美发行业相比，就完全不同了。

要当一个医生，需要至少五年本科的训练，这个训练过程中，政府给予的财政补贴起码二十万打底。

要进大城市的三甲，本科不够，硕士博士才是起点，八年学医才有可能来到上海这样的城市工作，即使你学了八年，还得规培。

规培期：本科三年，硕士两年，博士1年。

规培期就是学徒工，收入极低、工作量极大，也即，一个学医的没有十年左右的奋斗，你是不能养活自己的。

当然，除了学历的要求，还需要有证，你得考到医生执业资格证才行。

考到这个证，也不太容易，通过率只有30%左右，学历水平低的，学得不好的，拿个证都是费劲的。

而要开个医院，就更难了。开个理发店去政府领营业执照就可以了，但开个医院，光是审批，就得让你出大血。

几年前，市场上甚至有一类掮客业务，专门为你搞定医院的审批手续，光是掮客的中介费，低的收一百多万，高的收五六百万。

各种部门都得审批，这么大一块肥肉，得给不同的权神爷进贡。

即使你拿到证照，开始建设 ，也有无数的监管要求在等着你，消防、医疗级的装修标准等等，每一个都得审，监管部门都会推荐承包商过来，只要让他们做，就容易过审。

哪怕是一个美容医疗门诊，光是基本的医疗装修，花个几百万，不算多。

而医院使用的所有设备，器材、药品，要想生产出来，都有着漫长的审批期，上面有无数个领导需要打点。

医疗工作的具体职能，也有着严格的管理规定，不要说开刀，就是清个创，也只有经过十年医疗教育的医生才能做，护士是做不了的。

前几天，有个牙科诊所，护士洗个牙都被监管部门罚款了。因为这是医疗行动，护士不让干，你没有牌照。

你看看，这两个行业是天差地别吧，一个自由开放，另一个无数管制。

那么后果是什么呢？

如前所述，医疗行业最多的管制是什么？准入制。

准入制，其实就是一种垄断体制，也即政府特许经营。只有政府审批的人、机构、产品，才能进入医疗行业。

他带来的后果，就是供给减少，价格增加。我们如果按照医疗行业的标准来管理美发业，那么大街上的美发行业将消失90%，剪个头得一百块起，因为供需关系发生了巨大的变化。

由于存在严格的准入制，医疗市场就呈现出价格越来越高的现象，于是政府又增加了另一重管制，那就是限价。

上海这位医生一台手术只能赚500块，因为这是政府制定的价格。

而美国之所以一个医生一台手术可以赚几万美元，因为美国也大搞准入制，但是没有搞限价。美国医生的收入是非正常的，它不过是美国医生工会限制医生准入的一个结果。

现实中，中国医疗体制中存在二重干预模式，限价管制是由准入管制引起的，是一个干预导致另一个干预的干预递增原理决定的。

如果我们仅仅要求取消对公立医院的限价管制，这是远远不够的。如果只取消这个，那这位医生一个月的确是可以赚几十万，甚至上百万的。

事实上，在严格的准入制下面，你要到上海看病，找上海这种级别的大夫做手术，你是得排队，还有可能要花钱的。

上海各种专科医院里面的大医生，收入高不高，其实医疗行业里的人门清，怎么可能低？

不找找关系，不给点红包，你能找这样的医生看病吗？难！起码外地人很难。

于是这又引发了第三重管制，那就是医疗行业的反腐，价格管制导致了药品回扣、医生红包等手段，那就通过医疗反腐来整治它。

那么，如果反腐更彻底一点呢？

那未来还会有更多的管制手段，如果医生躺平了，不愿意服务病人了，那还得每天早晚开会做思想政治工作，甚至是将医生纳入公务员机制，完全由财政供养，以方便政府直接制定各种管理细则来管理医生。

每一层管制都是为了解决上一个管制带来的问题，但每一层管制都会导致新的问题的出现。

比如，这位医生提到的DRG超标，这也是一种新型的管制手段。

他是基于官办医保控费的目标，将某一种病的总费用进行包干，如若医生治疗患者时导致费用超标，那么，超标支出，将由医生承担。

这也是官办医保模式下引发的管制要求，不如此，医保支出就无法控制，集采也好，对药品占比要求也好，都是由这个引发的。

医生们开始吐槽，不仅收入在减少，而且面临的行政审查制度越来越严格。

在整个医疗内部，由于医生和医院管理者个人的利益驱动，他们总是在试图绕开管制，于是就滋生了医疗行业中的各种混乱。

反观美容业，云淡风轻，除了少数欺诈消费者的店外，绝大部分美发店都不过是努力在为用户服务。怎么样让顾客更美，才是他们提高收入的唯一途径。

因为没有管制，所以，他们获取利润的唯一方式就是服务好消费者，让消费者愿意买单就行了。

医疗行业有着所有行业最多的管制，因此，这个行业的从业者，对抗管制，就是他们的常态。

民营医院通过行贿的方式，获得尽快的审批，好让他们可以开业；

药企、器械厂家也得行贿，不行贿，药哪有这么容易过审？要进入公立医院，破除公立这个管制，那还得打点院长、药品器械设备负责人和各科室主任。

医生们也在突破管制，你限价，我就采取别的方式收钱。

这位医生的吐槽，其实是在管制下的痛苦。但是，如果真的取消所有的管制，这位医生手术收入就会很高吗？当然不一定。

一个医生的收入应该是多少，应该是市场说了算。

如若取消一切医疗管制，医生面临的问题是，供给大量增加，竞争对手会海量出现，大部分医生想象中的高收入，其实是不存在的。

以这位医生举例而言，他一个月做八十场胸腔镜手术，这个手术是一种创伤小，恢复快，对手术者要求比较高的手术，需要反复的训练和学习才能掌握。

然而，如果放开管制，有一个他们意想不到的情况会出现。

这个手术只是一个手工活，一个高中生，如果训练三年，只干一件事，那就是做胸腔镜下的手术，而且只做食道癌的切除术，他能不能学会呢？

可以的。不但可以，他甚至会比大多数医生干得还好。因为大多数医生做胸腔镜手术，根本没有经过这么长时间的训练。

普通清创，护士不能干吗？包括缝合在内，这些活，护士们其实完全可以比医生干得好。

但在医疗管制下，这种活只能医生干。职业垄断其实提高了医生的收入、减少了他们的竞争对手。

任何一个行业，在没有管制的情况下，一定呈现一种局面，那就是分工高度细化。

一个医生可以专门只从事诊断工作，甚至只从事某一种病的诊断工作，而手术室完全也可以细化分工，手术操作工做手术，但意外情况的处理则由经验更丰富的医生来处理。

比如切除肺结节，有可能是二十个高中生每天每人切四个，而同时有两个经验丰富的医生在巡视，发现意外，由他上。

而一个用胸腔镜切了十年肺结节的高中生，他的手术水平可能是全国顶尖的，切得又快又好。但一台就只需要200块，甚至更低。

因为，他面临着海量的竞争对手。如果没有管制，允许医院自己招人干这事，肯定不会把一个学了十几年医、经验丰富的医生用于干这种反复机械化的工作。

手术机器人之所以成为了一个未来的新产品，就是因为手术这个东西，与个人丰富的医学知识关联度并不大。

所以，真正开放管制，医生的手术费不仅不会提高，反而会降低。

但是医生诊断的费用可以更高，一个见过无数病人，看过无数种疑难杂症的医生，他们的眼光更加锐利，更能发现很多普通医生看不到的问题，更不容易误诊大病，让患者错过处理的黄金时机。

象这位医生，一个月门诊四百人，却只有四万块钱收入，因为他想多收手术病人，而手术病人可以多拿一点收入，门诊是限价的，手术也是限价的，他就特别辛苦，其实并没有把他的价值发挥出来。

正常的市场逻辑可能是，一个上海胸科医院的副主任医生，仅仅只需要门诊，就能月入十万甚至更多。

因为他不需要做手术了，一个诊断哪怕收个三百五百的，他一个月要赚到十万一点也难。人们也有消费力，去洗个脚都二百多，我去趟上海，找上海最好的医生看一次病，出个八百一千的多么？

如果这样的医生可以全国跑，不让患者跑，那就更好收费了，一个患者去上海找个医生看一次病的仅路费住宿餐饮开销要好几千，在本地就花一千就能见了，太便宜了。

而普通医生的收入其实反而会降低。他会形成美发市场一样的情况，能叫tony的年入几十万甚至百万，叫师傅的则只能混个温饱。

在激烈的竞争中，价格只会越来越便宜。只会让消费者的支出减少，而服务价值增加。

干预导致干预，一个干预是解决不了前一个干预带来的问题的，因为干预本身就是问题，不停地叠加干预的结果，就是这个市场的活力一步一步降低。

干预的产生，有很多来源，但最大的来源则是普罗大众对市场的恐惧，他们认为只要放开医疗管制，那市场中就到处是杀人宰客的医生。

市场的形成是有过程的，在这个过程中，的确会出现由于媒体监督不发达，由于法律体系不发达，导致大量的欺诈事件，这是中国所谓一放就乱，一管就死的各种乱象的原因之一。

市场的配套是法治，法治是基于交易双方契约的仲裁，真正的法治，应该是服务于市场秩序的建立。

中国医疗领域的一放就乱，其背后根本原因是法治不彰，不能将这个问题归因于市场化。

正是因为这种错误认知，导致中国在医疗市场化还是公有化、严管制上反复摇摆，很可惜，三明模式的观念，战胜了宿迁模式的观念。

决定这一切的，其实是观念战场中的胜败。

其实每一个人都是观念战场中的一员，都在参与各种舆论，不管是微信群，微博，还是公众号。

最终，什么样的观念被大多数民众接受，才是决定现实的唯一要素。

题图：Nikolo Balkanski

《货币与信用理论》精读

一、核心目的

奥地利学派经济学并不区分微观经济学和宏观经济学，在这个问题上，凯恩斯学派的处理方式明显是分裂的，即使是芝加哥学派，把这个问题区分为价格理论和货币理论，同样是出现了一些逻辑矛盾。

所以有必要对奥地利学派，尤其是米塞斯对于货币的认识系统学习梳理一下。这块既是重点，也是难点，同时也是我的一块不足。

所以这次重新解读一遍米塞斯的《货币与信用理论》，是一个再次重新回炉的过程，希望能够和大家一起精读，一起精进。

二、精读方式

1、按照精读讲义能够出版的要求打磨稿件，初步计划是50讲，每讲4000字左右。

2、视频：初步计划每一讲解决三个小问题，每个小问题做成一个短视频

3、音频：此前马骏老师解读过《货币与信用理论》这本书，音频以赠送的形式送给购买本书讲解的读者。

4、讲义：讲义会以文字形式放在小鹅通上

5、直播：收集问题，集中答疑直播，初步计划一周一次

6、社群：主要是微信群交流

三、更新时间

每周更新一讲，50周50讲。

7月23日（周天）开始更新，如遇困难则顺延。

四、适合人群

有一定经济学基础，对货币及其相关理论和问题感兴趣，有志于做深入学习和探讨的人。

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