揭开“人工心脏”与“心脏移植”神秘面纱（四）| 云彤辅心
作者：刘彤 首都医科大学附属北京安贞医院
来源：MiHeart
图1 判断心脏移植/LVAD适应证的流程图
（来源：J Am Coll Cardiol. 2020;75:1471-87.）
（1）如果患者符合心脏移植的条件，但不符合LVAD植入的条件，应将其列入移植名单。一般而言，双心室或右心室衰竭更倾向于心脏移植，因为衰竭的右心室可能无法承受LVAD植入后的前负荷增加。尽管植入RVAD或全人工心脏作为移植桥接（BTT）可能是一个选择，但需要此类手术的患者通常比仅使用LVAD即可支持者的病情更重，预后也更差。同样的，存在难治性室性心动过速的患者也应作为心脏移植的候选者，或者考虑全人工心脏植入，因仅LVAD植入可能并不会改善这类人群的促心律失常环境。这些患者常见的情况包括：右心室衰竭；限制性心肌病；肥厚型心肌病；任何伴有左心室舒张末期内径较小（<4.5cm）的心肌病；患者拒绝LVAD植入；长期抗凝治疗的禁忌证。
（2）如果患者既符合心脏移植的条件，也符合LVAD植入条件，应将其列入移植名单。但如患者临床状况不稳定和/或有证据表明即将发生终末器官功能障碍，则应行LVAD植入。即为“移植桥接”（Bridge-to-transplantation，BTT）。这些患者包括了临床情况不稳定而无法等待者，或虽然临床情况足够稳定但可能等待时间较长的患者，譬如存在血流动力学障碍、O型血、患者体型较大或致敏。注意，“BTT”和后文的“终点治疗DT”策略均属于LVAD的长期支持治疗策略。2019年MOMENTUM 3试验的结果表明[1]，全磁悬浮LVAD作为长期支持（无论是作为“桥接BTT”还是“终点DT”治疗），都可以提供良好的长期效果。在2020年的INTERMACS年报中[2]可看到，DT-LVAD已成为LVAD治疗的主流方式。在心脏移植和LVAD植入的决策过程中，临床医生存在着一定的灵活性，但最重要的依然是根据患者的当前状况和未来前景来做出最合适的医疗决策。
图2 MOMENTUM 3研究的主要结果
（来源：N Engl J Med. 2019;380:1618-1627.）
图3 INTERMACS年度报道中提到的，按植入年份划分的连续流LVAD植入策略的变化
（来源：Ann Thorac Surg. 2021;111:778-92.）
（3）如果患者符合LVAD植入的条件，但暂时不符合心脏移植的条件，将来可能会成为心脏移植的候选者，可考虑长期植入LVAD，并在今后重新评估心脏移植的可能性。这称为“决策桥接Bridge-to-decision”。适用于这类决策的患者包括了：严重的肺动脉高压，肺血管阻力PVR>6 Wood单位；近期吸烟或依赖于违禁药物；边缘性依从性；近期（5年内）的恶性肿瘤但预后良好；体重指数BMI>35 kg/m²；糖化血红蛋白>7.5。这些可逆的临床因素使得患者暂时不适合心脏移植，但通过纠正手段，如戒除违禁药物，改变生活方式，或使用其他手段来降低体重，以减少手术风险和改善术后恢复，患者会成为未来的心脏移植候选者。“决策桥接”提供了一个灵活路径，允许患者在解决这些暂时的问题后重新评估移植的资格。长期LVAD可在等待移植的过程中为患者提供支持，同时给予患者和医疗团队时间来评估和改善患者的整体状况，提高移植手术的成功率和术后的生活质量。
（4）不是心脏移植候选者，但符合LVAD植入条件，可考虑植入LVAD作为“终点治疗”（Destination therapy，DT-LVAD）。适用于这类决策的患者包括了：年龄超过了心脏移植中心的年龄限制；存在心脏移植的禁忌证，但不存在LVAD植入的禁忌证。
传统的器官分配系统并未优先考虑使用机械循环支持（Mechanical circulatory support，MCS）的患者，也没有根据机械支持的类型对其进行区分。2018年10月18日，美国器官共享联合网络（United Network for Organ Sharing UNOS）委托美国器官采购和移植网络（OPTN）实施了新的成人心脏移植分配系统规则，共有6个层级，状态1为最紧急，状态6是最不紧急的。更新规则的主要目的，是为了减少移植最优先级别的严重拥挤。在新的分配系统中，接受MCS者最优先，如下图4，因这一患者群体的死亡风险最高，且被认为是候选名单上病情最严重的患者。使用静脉动脉体外膜肺氧合（Veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO）或不能出院的双心室支持器械（Biventricular asssist device，BiVAD）的患者会被列为状态 1；而使用主动脉内球囊反搏泵（Intra-aortic balloon pump，IABP）、或经皮血管内循环辅助支持的患者则会被列为状态 2。长期稳定LVAD支持的患者，将会在很大程度上被重新分配到较低的级别，除非他们出现器械故障（状态2）或危及生命的室性心律失常（状态1）。
图4 新的成人移植心脏分配系统
（来源：J Am Coll Cardiol. 2020;75:1471-87.）
晚期心衰不同于其它阶段的心衰，其预后更差，且与低心排综合症有关。心脏移植或长期MCS可以延长此类患者的生命，并提高他们的生活质量。是故，及时地进行心脏移植和LVAD植入的评估，在晚期心衰患者的临床管理中非常重要。本次，我总结了心脏移植或LVAD植入的适应症、禁忌症以及两种治疗策略路径的当前考虑，希望能给从事心衰治疗管理的同道们提供一些帮助。
刘彤 教授
揭开“人工心脏”与“心脏移植”神秘面纱（一） | 云彤辅心
揭开“人工心脏”与“心脏移植”神秘面纱（二）| 云彤辅心
引用文献：
1. Mandeep R. Mehra, Nir Uriel, Yoshifumi Naka, et al. A fully magnetically levitated left ventricular assist device-final report. N Eng J Med. 2019;380:1618-1627.
2. Ezequiel J. Molina, Palak Shah, Michael S. Kiernan, et al. The Society of Thoracic Surgeons Intermacs 2020 annual report. Ann Thorac Surg. 2021;111:778-92.
3. Maya Guglin, Mark J. Zucker, Barry A. Borlaug, et al. Evaluation for heart transplantation and LVAD implantation. J Am Coll Cardiol. 2020;75:1471-87.
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