李晟医生门诊中遇害，针对中国医生的暴力为什么越来越激进？
7月19日午间，温州医科大学附属第一医院心血管内科医生李晟在门诊诊疗时，遭遇一男子持刀伤害，最终由于伤势过重，李晟医生经抢救无效于当日晚间去世。
李晟医生离开后，他生前的同事和诊疗患者在互联网进行悼念，称他医术精湛，能解决诸多复杂问题，性格温和，且对患者负责。
医护人员从未如此脆弱。近年来，全球范围内针对对医护人员的工作场所暴力有愈演愈烈的趋势，暴力事件的严重程度和频率持续上升。
2022年《卫报》的一篇报道指出，针对医护人员的暴力行为已成为一场“全球危机”，2021年全球161名医护人员被杀害。
根据美国劳工统计局的数据，2018年以来，医护人员因工作场所因暴力而受伤的风险是其他行业工人的五倍，占所有行业的73%。 此前，从2011年到2018年，医护人员由于工作场所暴力受伤的风险已经上升了 63%。
医护人员面临的暴力通常分为身体暴力和言语暴力两种形式。在中国，医疗场所的暴力行为更为极端，伤医血案频发。
徐州医科大学的4位研究者在互联网对2000年至2020年间发生在中国医疗系统内的暴力事件进行检索及核实，医疗机构报告了345起暴力事件，54起事件中受害者以被谋杀（编者注：死亡）告终[1]。
中国的伤医案更加暴力
在医疗场所中，护士群体往往遭遇更高频率的暴力事件。但在国内环境下，医生却更可能成为极端暴力的受害者，甚至是伤医血案的牺牲品。
一项研究调查收集了2010 年至 2020 年中国针对医护的暴力事件，并且详细分析了严重身体暴力的时间、地点、动机、人员伤亡等信息。发现医生是医院中最容易遭遇致命身体暴力的群体，死亡的可能性是保安人员的4.732倍。
有些暴力伤医事件中，患者不满的原因也实在离奇，让人防不胜防。比如2016年，广州退休医生在家被连砍30余刀。调查行凶者动机发现，他因为25年前做的烤瓷牙黄了，找医生要求赔偿未果，于5日下午尾随医生回家行凶。
来自成都第四人民医院、电子科技大学成都脑科学研究所临床医院心身医学中心的几位研究者们，通过对法律文书中涉及暴力伤医诉讼进行分析发现，在2013年-2021年，法院审理了364起相关案件。
这些诉讼清晰地列出暴力分类。其中，殴打占比最高（43.1%），其次是推搡（30.5%），14%是用匕首等利器伤害。从前述研究的医生、护士和保安人员伤亡比率来看，这些匕首大多捅向了医生。
遭遇暴力伤害之后，一些当事人死亡或者严重受伤，即使幸存，他们中的一些人还是留下残疾，并丧失工作能力。以2014年和2015年发生的两起伤医事件为例，其中一位外科医生被菜刀砍伤，头表有三处裂伤，右手食指和中指呈开放性骨折；另一起事件中，医生被被烧伤，烧伤面积达30-35%，其中3度烧伤达15%，几乎所有手指都被烧伤和坏死。这意味着，医生们即使康复后也无法继续从事工作，而这对患者和医疗机构都是极大的损失。
同样不容忽视的是护士所遭遇的暴力——这在舆论场近乎失语。在一项对护士遭遇暴力行为的横断面研究中，71.9%的护士经历过语言暴力，12.8%的护士经历过性骚扰，且绝大多数来自患者。而急诊室护士面临身体暴力的风险最大，20%的人报告自己遭受过身体伤害。[5]
2015年，《中华人民共和国刑法》修订，据其规定，对聚众扰乱医院秩序、造成重大损失的犯罪分子判处 3 年以上有期徒刑。2019年，《基本医疗卫生与健康促进法》出台。相关法律的出台被指对暴力伤医行为有所震慑。
多项研究显示，过去十几年里，发生在中国医疗机构的暴力行为逐步上升，随着相关法条的出台有所遏制，但新冠期间，针对医护人员的暴力行为又有所抬头。
而且，亦有声音指出震慑仍然不足。
“对于造成伤害但未严重到危及生命的暴力行为，犯罪者可被逮捕几天，并处以罚款或不处以罚款。一些事件的肇事者只是被要求口头或写信向受害者道歉，或者被警方教育一番，然后释放，”在一项调查中，研究者对97起发生在2015-2021年的伤医事件进行统计，发现只有6起犯罪人被判入狱，3起案件被法院判处死刑或无期徒刑，47起仍在调查中。
“一起造成严重破坏和人身伤害的医闹事件中，事件涉及300多人，但只有少数关键人士被起诉和判刑，大多数肇事者都没有产生任何后果。”[6]
在诸多情况下，医患之间撕裂愈发严重。来自患者的抱怨是，医药检查费用过高，等待时间过长，医务人员给出的诊疗服务不符合预期，沟通时间过短；而医护人员的视角来看，患者医疗素养有限，产生了许多不合理的期待；或者医生面临一些实际约束（比如来自医保、医院制度）等等，使得诊疗过程变得更为复杂，但这些并非医护人员能解决的问题。
比如，在97起暴力伤医事件分析中，研究者发现，26起暴力发生在医务人员试图说服患者及其家属遵守医院规章制度时。如医生制止患者插队，或者当护士提出“医院规定保护新生儿和产褥期妇女，每位患者一次只能会见一位探视者”时，他们都遭遇了袭击。
“信息差距和因视角不同而产生的认知差异是显著的，”研究者指出，医患双方都沉浸在各自的压力和忧虑中，病患对病情充满沮丧和担忧，而医生也面临繁重的工作量和复杂的沟通。鸿沟产生了，而这却并非仅凭医护人员或者医疗机构就能解决，但他们却成为了不满和怨愤的出口。
医院暴力事件的发生不仅严重伤害了医护人员的职业信心，同时也将需要医疗服务的公众推入糟糕境地。当下我们可能已经陷入某种死循环：由于暴力行为的出现，医院出台更为严格的安全措施和限制，使得患者和家属就医体验恶化；而医护人员由于恐惧和自我保护，对病人及其家属产生不信任，加剧了沟通困难，这进一步增加了医生的工作量，同时也会引发患者进一步的不满，冲突由此升级，甚至诉诸媒体。诸如此种，又将导致更大程度的不信任。
伤医者是谁？
对于中国伤医案件有着很多讨论，但伤医者的面目一直模糊不清。
奥克兰理工大学的一项研究试图去解释这个问题，作者们收集了中国曾发生的97起医疗暴力事件，包括言语暴力和身体暴力，并对内容进行了详细分析。
这项研究发现，施暴者中患者家属占大多数，97起事件中，55起施暴者都是患者的家人，其中14起是父母，11起是患者的成年兄弟姐妹。施暴起因中最重要的一项，是患者或者新生儿死亡[8]。
在前述利用裁判文书网数据进行分析的研究中，统计了2013-2021年针对医护人员暴力的364个案例，得到了类似的结论。
最常见的施暴者是患者家属（58.2%）。在患者死亡后，家属往往会立刻爆发，在患者死后发生的暴力事件中，超过一半都是在当天发生的，大概有76%在一周内发生[9]。
对无故去而复返的患者，可能要格外注意。因为对医生的不信任和对看病经历的不满，在一些人身上已经转化成了对医生的仇恨。这些人可能是伤医案件中最致命的杀手。
对2010-2020年中国医院暴力行为的一项研究，讨论了医院暴力行为导致轻伤、重伤和死亡的特点，发现访客是最致命的群体，因为其中一部分人去医院不是为了看病，而是为了去寻找报复的对象[10]。
国外针对医务人员的暴力研究中，急诊和精神科这种任务重压力大的科室，是暴力行为的重灾区。
而在中国，耳鼻喉科和骨科这类预后时间长的科室，却有着意想不到的致命风险。
前述对2010-2020年中国医院暴力行为的研究发现，49.3%的暴力行为都发生在急诊科，其次是儿科。但肿瘤科（25.0%）、外科（13.6%）和耳鼻喉科（10.0%）发生的暴力行为，却更有可能导致医护人员死亡。这可能是因为急诊科和儿科的暴力事件更多是临时起意，而其他科室更多的是蓄意报复。
2013年10月，震惊全国的“温岭杀医案”就是一桩发生在耳鼻喉科的惨剧。据《中国青年报》报道，凶手连青恩在术后觉得鼻子不舒服、呼吸困难并伴有疼痛，但医院所有检查都显示其手术成功，他的鼻子没有问题。由此他对医生产生了怀疑，多次到医院找医生。
实际上，鼻部问题不是简单能解决的，鼻部疾病患者的术后恢复期往往在三个月到半年，这比其他外科手术长5倍左右，恢复期需要频繁地换药、刺激鼻腔。而且一些鼻部问题其实是脑部问题导致的，鼻子不舒服却查出脑病，这种认知上的错位让患者很容易和医生产生冲突[13]。
骨科也有着患者期望和现实之间的错位。对上海某三甲医院医患冲突的调查显示，在该院所有的医疗纠纷案件中，外科医疗纠纷例数最多共 99 例，占 62.66%。其中骨科发生的医疗纠纷数量最多，占外科发生医疗纠纷总量的44.57%。
其中一部分原因是，患者的期望极高。上海交通大学医学院的几位研究人员，在调查了部分患者对于全膝关节置换术（TKA）的期望后，给出了一个有点夸张的总结“药到病除”。作者回收了198份用于评估患者期望的HSS-TKRES问卷，发现百分制的问卷中患者平均期望得分达到89.17分，而国外医生对这项疗法的期望仅为66分。
美好甚至有点不切实际的愿望，在现实面前会更容易受挫。很多患者期望能够像生病之前那样跳广场舞、蹲下给小宝宝洗澡、丢开助行器走路。但这些或者难以实现，或者恢复时间要比患者想象的漫长，这些失望和恢复中的症状滋扰会让患者不满，后悔进行手术，甚至对医生产生怀疑。
要消除这些患者的不满，需要医疗系统给予细致的指导。比如告诉患者手术后多久可以离开助行器，或者给想要蹲跪的患者专门设计术后跪地康复方案，由此打消他们的怀疑[14]。但遗憾的是，在繁忙的医疗系统中，只有一小部分患者的需求最终得到满足。
国外怎样保障医生安全？
国内伤医血案频发，但是相当多的医护人员都没有接受过如何保护自己的系统培训。不了解如何系统运用缓和（de-escalation）技巧防止暴力升级，以及通过观察对方的情况选择应对方式，回避暴力行为，这在一些国家是工作场所安全的基本培训。
医学博士杜文民曾在加拿大医院供职，他介绍，在当地，每一位年轻医生入职后都会接受培训，其中包括如何应对场所暴力。“医院绝对不支持你反抗，而是告诉你如何避免，如何脱离，如何获取援助。”
加拿大安大略公共服务健康与安全协会（Public Services Health and Safety Association）提供了一份详细的应对方案。
俄亥俄州立大学韦克斯纳医疗中心（The Ohio State Wexner Medical Center） 员工培训也围绕相似问题展开："暴力升级的迹象有哪些--包括语言和非语言暗示？ 你能做些什么来保证自己的安全？ ”
而前述奥克兰理工大学的研究提到，国内医生在缓和技巧、正确应对暴力和保持安全的培训要么缺失，要么无效。国内的医生很少能意识到施暴者暴力升级的危险。
当然，即使培训过的医护人员，也不能仅靠个人去应对暴力行为，更重要的是有系统性的支持。医护人员所在的组织需要提供明确的政策和程序，实际上，大多数应对医院暴力事件的策略都是在系统层面。
中国医护人员缺乏有效的暴力应对系统来防止伤害。伤医案发生时，很多医生毫无防备而且孤立无援。中国2013年底至2017年期间公开报道的97起医疗暴力事件中，高达 61 起受害者遭遇暴力时都是独自一人，手边也没有可用的警报或紧急按钮。
由于摄像头发挥作用的情况很少，以及安保力量的不足，只有9起事件中保安赶到了冲突现场，但却没能力阻止暴行。可能是因为事发突然，只有12起事件中警察及时介入并阻止了进一步的伤害发生[16]。
在波士顿医疗中心，医生不会在毫无防备的情况下直面暴力。在这里电子记录中会 "标记 "过去曾对工作人员有过过分攻击行为的人。记录同步到医生后，医生可以做出多种选择：与来访者保持比平时更远的距离；叫保安检查对方是否携带毒品或武器；对来访者的出入施加额外限制；或将病人安置在医院内随时可以找到擅长缓和技巧的工作人员的区域。这样的标记系统在其他多个医疗机构里也有应用。
比具体的措施更重要的，是将医护人员安全放在第一位的意识。比如在加拿大安大略采用“白码”（White Code）系统，这个系统把按下警报的权利交给每一个员工，当遭遇、预见或者发现其他人在面临暴力威胁时， 都可以启动白码警报。
接到通知，安全团队以及掌握缓和技术的团队会立刻赶来，团队会优先利用非暴力沟通等技巧平息事态，暴力情况严重则可能对肇事者施以控制。
事态平息后，对于经历暴力事件的工作人员，白码系统还提供心理和情感支持的完整计划，以帮助员工恢复并重返工作岗位。
每一次暴力伤医事件之后，人们都不断呼吁更严格的安检措施。相比设立重重安保进行防范，重建医患信任更为复杂，但也是我们最需要的。
参考文献：（上下滑动可浏览）
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