在中国和美国行医的不同（上）

这是一个很大的话题，不可能讨论完全，只能谈谈我自己看到的和感受到的一些不同，纯属个人印象和感想，没有任何以偏概全的想法。有不少中国人有在中美两国行医的经历，但是，其中有时间而且愿意写出来的不多，所以我来写一点。若干个月前，写过一些关于美国不同类型医院的文字，有高手指出我的看法有不少偏差。我们每个人根据自己的观察写出来的东西，偏差是不可避免的，只能争取尽量客观一些，多写一些事实，少一些猜测。有高手看到我的偏差还请指出，不要骂我就行。 

关于中美两国医生培训制度的异同，请参阅Tianyazi写的《中国医生培训制度的优点和不足》，我觉得介绍的比较具体，也大致符合实际情况。我本来也有想法写一点这方面的介绍，现在既然有人写了，我就省事儿了。 

一．医生等级

在中国，特别是大医院里，医生是分很多等级的。实习医听住院医的，住院医跟实习医一起都要听主治医的，主治医听副教授（或副主任医师）的。科里所有的人都要听主任的，医院里所有的人都要听院长的。病人或家属有意见时，上级医生去调解，主任也解决不了时医务处出面，医务处解决不了时院长出面。虽然也有同行医疗事故鉴定，但多数医疗纠纷不一定需要这一步。医生分等级是有意义的，因为中国的住院医培训制度不是太健全，所以小医生要这么一步步在上级医生的指导下逐步成熟。这种手把手传帮带的方式跟中国教育体制的重知识传授，轻自学思考和创新是一脉相传的。 

对比之下，美国医生的等级没那么多。实习医听住院医的，住院医跟实习医都要听主治医的，这个跟中国一样。但是，在美国主治医有自己的执照，是独立行医的，在病人处理方面不需要听主任的。在私立医院，不但主治医不需要听院长的，院长反而对主治医挺客气，因为主治医把病人收进他的医院给他带来收入。如果主治医对医院的一些不合理之处有意见，院长又不能改变，则这个主治医可能以后会把自己的病人收到其他医院去。还有，美国的医院院长通常是做管理出身的，不是做医生出身的。
 

二．对医生的制衡系统

为什么中国大医院里的主治医没什么太大的权利，还得听上级医生的（如果是小医院，院长才是主治医级别，那样的主治医权利就很大了，另论），而美国的主治医那么独立？依我粗浅的观察，有这么一些可能的原因。

以内科为例，美国的住院医培训制度比较成型，三年下来学到了应该学到的知识和技能，也学到了怎么样去获取新知识和怎么样跟病人和同事打交道。而中国的住院医培训过程没有一个完整的计划，主要是在病房忙各种杂事儿，不要说大主意，连很基本的处理主治医也不放手让住院医去做，生怕弄错了。即使是在晚上，中国住院医遇到稍微复杂的问题也有总住院顶着，总住院之上还有主治医值班可以请教，所以独立性不强。我个人体会，在中国，一个医生真正长本领的时候是做总住院和做主治医管病房的时候。而在美国，做完实习医后做住院医那两年是成长的时候，因为做住院医晚上主治医不在时，带着实习医收病人，要独立处理很多事情，一般也没有总住院来管着。 

美国的主治医用自己的行医执照行医，自己做决定自己负责，没有“上级医生”会替一个主治医负责。既然没有人替主治医负责，主治医当然是自己的病人自己做决定。而中国，有所谓的主任负责制，科里的任何医生出了任何问题，主任都会有一定的责任。既然有责任，当然必须有权力参加意见。 

中国的医生行医不能想怎么干就怎么干，比如一个主治医，他会受到上级医生，主任和院长的制衡。他还会受到病人和家属的制衡，如果治得不好了，病人和家属会提意见，打人甚至杀人。现在，很多在国内行医的人被这种病态的医患关系搞得寒了心，觉得自己从学医到行医，一直吃苦受累的，承受那么大压力，收入不高也就认了，还要冒被打被杀的危险，所以干脆放弃医生职业，改行去做别的行业。 

美国的医生，还以主治医为例，他受到的制衡不是来自医院里的上级或领导，也不主要来自病人和家属。美国的病人和家属不怎么打人，他们喜欢打的是官司。所以，对美国的医生的制衡来自相关法律和律师。在美国行医必须按照诊断治疗的Guideline进行治疗，必须符合“Standard of care”，不能自己觉得怎么治疗合适就怎么治。另外，美国采取的是第三方付费的方式，就是说由医疗保险公司来支付费用，所以医生的医疗活动多少间接地受到保险公司的制约。这种第三方付费方式有其好处，就是病人和医院之间不存在直接的付费关系。但是，美国现在正面临着一个保险公司为了自己的利益制定出种种政策，干预正常的医疗的现象。这是另一个很大的话题，就不在这里展开讨论了。

待续