美国：厂商给医生的酬劳需见阳光

谈谈美国的“药厂回扣”与“医生酬劳阳光法案”

“医”与“药”可以说是医疗行业的一对双胞胎，他们之间相互依赖，共同发展，存在着一种千丝万缕的共生互惠关系。中国当前尚不完善的医疗制度导致了以药养医的怪圈，药品回扣成为悬在中国医改头上的两柄利剑之一，（另一柄利剑是医生红包）。

在美国，虽然医生不直接从药厂收受回扣，但药厂以及医疗器械厂商以不同形式向医生支付酬劳，也是由来已久的业内“行规”。对此，美国不同州政府一直存在不同的法规予以制约和管辖。最近，随着美国公众对医疗费用急剧增长的关注，以及医改政策的进一步推动，美国联邦政府出台了一项“医生酬劳阳光法案”，再次把医生从药厂收取酬劳的话题推向前台。

“医生酬劳阳光法案”出台的社会背景

1. 来自联邦政府的动力。

在过去的几十年里，美国的医疗费用一直呈直线上升，2011年美国医疗费用总值高达2.7万亿美元，是1980年的将近4倍；2011年医疗费用已占GDP的17.9%，比1980年的9%增长了约一倍；人均医疗费用每年超过8000美元，远大于世界其他发达国家。其中药品以及医疗器械的使用占据可观比例。

虽然对医疗费用增长背后的原因，各界说法莫衷一是，但一般公认的主要诱因包括：人口老化，自卫性医疗，过度医疗，以及医疗浪费等。对此，奥巴马政府出台了一系列医疗政策，包括最近出台的“医生酬劳阳光法案”，旨在提高医疗厂商为医生医院提供酬劳的透明度。

2. 来自医疗界内部的呼声。

虽然大多药厂，医疗器械厂商都在线有关法律法规的允许范围内，为医生/医院提供各种形式的酬劳，但大多医生以及厂商对此都持缄默态度，不愿意主动公开有关款项。

医学界内部的研究表明，美国医生收受医疗厂商的酬劳是一个非常普遍的现象：根据一项2007年的调查，94%的医生与厂商间存在某种利益关系，83%的医生接受过厂商某种形式的礼物，28%的医生接受过某种形式的酬劳。

虽然调查显示，大多医生自认为厂商的礼物并不会改变自己的诊疗行为，但实际上，厂商的促销行为还是会在一定程度上，不自觉地影响医生的诊疗行为。

一方面，药厂以及医疗器械厂商的产品促销，有利于医生了解和使用最新产品，更好地服务于病患；但另一方面，厂商逐利的本能，有可能导致其推销手段出现有违医学伦理，甚至走在法律边缘的现象。

对此，美国科学院医学研究所（Institue of Medicine， IOM，一个非政府的非营利组织）发出呼吁，加强有关法规管理，增加医生医院与厂商之间的透明度。

3. 来自媒体和公众的关注。

近几年来，出现一些大药厂由于非法营销，造假，贿赂医生而败诉罚款上百万，甚至上亿美元的案例，逐渐引起公众的关注。虽然大多医生对于接受厂商赞助参加相关学术会议，持不反对甚至支持态度，但在公众心目中，这种行为有可能会大大影响他们对医生的信任度。媒体和公众的这种态度，也敦促政府出台相关法规，对医疗厂商以及医生医院的行为予以进一步约束。

“医生酬劳阳光法案”的内容

1. 对酬劳提供方的要求。

在美国，酬劳提供方主要包括两种单位：一种是药品及医疗器械生产厂家，另一种是集团采购组织（Group purchasing organization，GPO）。集团采购组织相当于生产厂家与购买方中间的一个中介商业实体。

所有处方药物以及医疗器械的美国生产厂商都必须上报为医生及教学医院支付的酬劳。对于外国厂商，只要在美国有商业行为，不论是在美国设有分部，还是代理，都需要上报。

需要上报的酬劳限额为一年内支付100美金，或一次性支付10美金以上。需要上报的酬劳形式包括各种现金，以及现金等价物品，如股票，礼品，顾问费，讲课费，用餐费，差旅费，科研经费，教育经费，慈善捐款，版权使用费用，投资股权及利息等等。

不需要上报的酬劳形式包括：产品样品，供短期评估用的器械样品，保质期内提供更换的产品及零件，用于病人宣教的物品，大型学术会议中非个人性的餐饮费用及小纪念品，非厂商指定通过第三方支付的费用（如通过学术组织支付给某些科研参与单位等），某些慈善捐款，某些间接支付的医学教育讲课费用等。

2. 对酬劳接受方的要求。

“医生酬劳阳光法案”中针对的酬劳接收方主要是指医生，和教学医院。厂商直接雇佣的医生，以及住院医生除外。法案中的酬劳接收方还包括接受投资收益以及股权的医生直系亲属。

虽然这项法案只规定酬劳提供方（厂商，以及集团购买组织）上报所提供的酬劳及酬劳接收人，但是作为酬劳接收方的医生以及教学医院，有义务核实上报数据的真实性和准确性。如果双方存在对上报数据的争议，医生或医院可以在规定期限内联系厂商，协商解决。

3. 上报的具体内容。

包括医生/医院的名字，工作地址，专业及国家医师执业号码（NPI），酬劳日期，酬劳缘由，相关产品，酬劳方式等。对公众开放的网站中则不显示医生的国家医师执业号码（NPI），以及直系亲属的名字或相关信息。

4. 法案实施时间表。

2013年8月1日：厂商开始搜集需要上报的数据材料。

2014年1月1日：美国医疗保险及医疗补助服务中心（Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS）开放向厂商及医生/医院的注册服务，收集整理相关数据材料。

2014年6月-8月：医生/医院可核查厂商上报的相关数据材料，并根据需要与厂商协商，予以修正。

2014年9月30日：CMS正式向公众发表报告。

“医生酬劳阳光法案”的影响

新出台的美国“阳光”法案，对医疗厂商向医生医院支付酬劳的行为，实际上并没有做更多的法律上的制约，其宗旨只是在于提高这种行为的透明度，使公众及媒体能够更加及时和清楚地了解这种行为的细节。那么这项法案究竟会对医生医院，以及医疗厂商产生什么样的影响呢？

1. 目前大多医生对此项法案持支持但存在一定顾虑的态度。

根据一项小样本的抽样调查：约2/3的医生对公开医生/厂商间的酬劳关系持支持态度，但前提条件是：病患对如何解读这项公开的数据，有一个公正的认识。

前文提到，大多医生医院都合理合法地接受医疗厂商的酬劳，但他们中很多人并不愿意主动公开这种行为。他们的主要顾虑是：这些向公众媒体开放的信息，有可能导致公众曲解或误读医生与厂商之间的正常的合作伙伴关系。

有学者认为，阳光法案本身并没有对医生/厂商的行为做任何法律上的约束，大多医生及厂商的行为原本就是在法律条款范围内正常运作，而且大多医生的收入并不直接来源于医疗厂商，虽然很多医生对公开数据存在着各种顾虑，但此项法案的施行可能并不会从根本上改变大多医生的诊疗行为。这种数据的公开化的效果很有可能是制约一些“走在法律边缘”的行为。

2. 法案实施对医疗科研及医学教育的影响。

在过去的几十年里，医疗厂商赞助的医疗科研比重越来越大，医疗厂商在推动医疗新技术，新产品中发挥着不可替代的重要作用。虽然此项法案对上报用于科研的酬劳有不同的规定，但仍然有一定比例的科研医生表示，法案实施后，他们可能会考虑减少与药厂之间的科研合作。

对于教学医院，以及医生组织来说，它们的一个主要顾虑是，药厂在酬劳数据公开后，是否会减少对医生教育的支持和资助。

3. 医疗厂商的态度

与医生的调查结果近似，大多医疗厂商认为他们不会因为阳光法案的实施，而显著性地改变自己的营销模式。

对于医疗厂商来说，他们是主要的数据搜集者和申报者，所以他们需要投入一定的人力资源和物力资源来训练职员，开发相应软件，从而更加有效地适应新法案的需求。

4. 病患对此的看法。

目前，除了一些相关媒体外，大多病患对此法案的具体内容并不是十分了解。实际上，从病患的角度看，即使这个数据库是对公众开放的，但很多人在择医时，这项指标可能并不是一个主要的考虑因素。

结束语

从今年8月起，美国医生酬劳阳光法案正式开始启动。这项法案推出的宗旨并不是要进一步限制医生医院与医疗厂商之间的正常运作，而是试图提高双方在支付酬劳上的透明度，以加强对他们的监督。

虽然大多数医生及厂商对此项法案持支持态度，而且他们表示并不会因此而改变自己原有的诊疗或经营模式，但相当一定比例的医生及厂商仍然对此项法案存在一定的顾虑。

目前，各大厂商，各大教学医院都在向员工宣传阳光法案的内容，让医生及医疗销售人员对此法案有一个更深入更全面地了解。实际上，在这项法案真正全面实施前，很难预测医药双方是否会因此而做出一些行为调整，也很难预测医药双方的现有关系会因此而改变，这些都需要在法案实施的几年内进一步观察和研究。