2014.06.23 渝—梁晓光 主讲：失眠医案# ChineseMed - 中医
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2014.06.23 渝—梁晓光 主：失眠医案
http://www.zhongyi999.com.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=20091
(出处: 汉传中医师承论坛)
主讲时间：2014.06.23
主讲老师：渝—梁晓光
主讲内容：失眠医案
今天和大家学习个病案。
主诉：失眠一周。一周前因长时间劳累后出现心动过速，胸闷呼吸困难，入院查心脏未
见明显异常，治疗后缓解，后因输液出现过敏反应，入监护室治疗一日好转出院。
刻诊：失眠，眠浅易醒，甚者整夜不眠，头昏心悸胸闷短气，易紧张，反应较前稍迟钝
，前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕，不怕冷不发热，手
足温，汗出正常，二便可，不起夜。本次月经量较前少，不痛，色可。白带正常。右脉
浮弦滑左寸沉弱关尺弦细 舌红苔薄
女性 29岁 体型略胖，面色因化妆不确切，但化妆后也不甚红润
这个病案主要是和大家探讨下一些具体的病机。我谈谈自己的辨证思路.
这个病病人就诊时自我感觉很不舒服，但经方上方证还是比较明显。我们先从发病原因
开始分析。
平素劳累后时有胸闷短气，近一两月劳累甚症状加重，出现呼吸困难。急诊入院检查未
见异常。这个劳累的诱因，首先多伤及津液胃气。所以常人过劳后出现轻微的短气乏力
都很正常。而劳累后出现明显的心悸胸闷呼吸困难，就不仅仅只是伤了津液胃气的问题
，肯定还有其他原因。
伤寒论剂金匮中痰饮咳逆上气偏中关于心悸胸闷呼吸困难等症状，饮证基本上是占了绝
大部分。一个是饮逆会，一个气逆会。当饮甚为水时也会
苓桂剂饮逆，桂枝甘草、桂枝加桂剂气逆，十枣类饮太甚为水逆。
当然还有偏于阳明热性的饮逆。这里只是简单列举，为下一步分析病机做准备
所以看到病人的一系列主症时，首先要想到饮。
接下来看她的治疗过程，入院输液，输液中途过敏反应甚，入重症监护室治疗，持续输
液一天。出院时呼吸困难不明显，但头昏心悸胸闷短气很明显，而夜间失眠。只能说，
输水太多，已经人为注水，所以饮证的几个症状没有缓解。
四饮细分，此病在症状上没有四肢水肿的溢饮，没有水流在胁下，咳唾引痛的悬饮，没
有水走肠间，沥沥有声的痰饮。而是轻症的支饮，饮停心下。重者则咳逆倚息，短气不
得卧，其形如肿。如果这个病人治疗不当，年纪大了，心脏功能明显出现损伤而心衰，
必然会出现咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。
水饮这个东西说起来停容易，但到底在身体里面是怎样的存在，又是如何对身体造成具
体直观病理上的影响，其实都很懵。
这个一方面要多临床见多了多总结，另一方面需要自己体会水饮在自己身体内的变化，
身体不好时自己体内的水饮怎么个变化致病，身体好时，自己体内的水饮又是怎么个变
化。这样才能对这个中医第一大证的认识更透彻
前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕。提示水饮不化津液，
还饮温，没有明显的阳明热，晚饭后稍呕，饮甚，胃气不足食后难以运化。不怕冷不发
热，手足温。目前没有明显的寒热表现。
汗出正常，二便可，不起夜。水饮还没有明显影响到体表和下焦。
失眠，易紧张，反应较前稍迟钝，都是水饮的缘故，水饮上逆扰乱神志。
十字五行图画出来，精神层次方面：精神魂魄四象，神在最上面，饮逆上冲就会有所影
响。
师父阐释的十字五行图，物质和精神都在里面，中医经方的病机从此处，一切法则也从
此出。
把这个病的病机用十字五行图对应的位置描绘出来，如果懂得药物在十字五行图中对应
的位置，再回首看六纲的方证，会是什么状态。
六纲方证是二者几近完美的纽带。所以首先要学好它，后面才能升华。不能对六纲掌握
不好乱学五证，也不能执迷在六纲方证中不知何去何从。
这个五行图，宗教都可以在里面阐释，因为它是自然法则，一切都跑不脱，所以师父也
说，学这个要有慧根。
右脉浮弦滑，左寸沉弱关尺弦细。饮盛津血不足，上焦津液阳气不足，不能制下的脉象。
左寸不足，临床上观察很多病人有失眠眠差的情况，也有睡眠很晚的情况。睡眠和神志
有关，在上。
这个病人的舌象，并不像水饮舌。有些饮证是不一定会舌淡红舌红苔腻的，还是要四诊
和病史治疗经过结合判断。
辨证：饮证（支饮） 太阴病
方证：苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤
药症：陈皮
伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振
振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支 饮故也，小半夏汤主之。
先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。
比较明显的方证。
加陈皮辛散，配合其他药破中上焦的饮滞。
茯苓60 桂枝45 白术30 炙甘草30 生半夏50 生姜80 陈皮80
四副水煎服
病人之前吃了几副黄芪党参当归之类的补血补气方子，效果不明显。问我这个病是怎么
原因，也就按照刚才的思路给她解释，给她讲膈肌周围以下及的位置被大量的水气积聚
不散，堵在这里往上冲胸，又影响神志正常的收敛，出现这些情况。
我们常听病人说短气，不管是虚劳证也好，都是有水饮参与的。只不过有治疗时有侧重。
正常吸气时，因为肺部的隆起膈肌是要下降的，水饮本来就是存在细胞、组织间隙过多
而没有代谢掉的液体，过多了是不利于营卫的交换是要影响局部细胞功能的。饮停在膈
肌心下的位置，多了要影响吸气的，所以有些饮证重的人深吸气有些困难或者不适。
所以要说：短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。
吃药后腹部腰发出痒疹，一颗一颗的。胸闷好转，胸口有气泡破了的感觉，服药后有咽
喉食道凉爽感。偶有紧张。睡眠已好转，只是黎明前会醒，之后半睡眠。饮水正常。服
药后大便次数增多。头昏心悸胸闷短气明显减轻啦。继服四剂。
诸症消失，出现个新情况，近几日无明显原因每夜噩梦，闭眼恶相纷飞，恐惧。呃逆失
气较多。
双脉已弦缓，此次就诊时看面色略暗，考虑本身寒像体现出来了，上焦阳气不足，不正
常的做这些噩梦和夜间闭眼恶相，方中去陈皮，加附子和龙骨。
现在等着下次反馈。
一个很简单的病案啰嗦讲这么多，无非是尽量把病机阐述得更清楚透彻些。
讲完了，今天到这里。
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主讲时间：2014.06.23
主讲老师：渝—梁晓光
主讲内容：失眠医案
今天和大家学习个病案。
主诉：失眠一周。一周前因长时间劳累后出现心动过速，胸闷呼吸困难，入院查心脏未
见明显异常，治疗后缓解，后因输液出现过敏反应，入监护室治疗一日好转出院。
刻诊：失眠，眠浅易醒，甚者整夜不眠，头昏心悸胸闷短气，易紧张，反应较前稍迟钝
，前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕，不怕冷不发热，手
足温，汗出正常，二便可，不起夜。本次月经量较前少，不痛，色可。白带正常。右脉
浮弦滑左寸沉弱关尺弦细 舌红苔薄
女性 29岁 体型略胖，面色因化妆不确切，但化妆后也不甚红润
这个病案主要是和大家探讨下一些具体的病机。我谈谈自己的辨证思路.
这个病病人就诊时自我感觉很不舒服，但经方上方证还是比较明显。我们先从发病原因
开始分析。
平素劳累后时有胸闷短气，近一两月劳累甚症状加重，出现呼吸困难。急诊入院检查未
见异常。这个劳累的诱因，首先多伤及津液胃气。所以常人过劳后出现轻微的短气乏力
都很正常。而劳累后出现明显的心悸胸闷呼吸困难，就不仅仅只是伤了津液胃气的问题
，肯定还有其他原因。
伤寒论剂金匮中痰饮咳逆上气偏中关于心悸胸闷呼吸困难等症状，饮证基本上是占了绝
大部分。一个是饮逆会，一个气逆会。当饮甚为水时也会
苓桂剂饮逆，桂枝甘草、桂枝加桂剂气逆，十枣类饮太甚为水逆。
当然还有偏于阳明热性的饮逆。这里只是简单列举，为下一步分析病机做准备
所以看到病人的一系列主症时，首先要想到饮。
接下来看她的治疗过程，入院输液，输液中途过敏反应甚，入重症监护室治疗，持续输
液一天。出院时呼吸困难不明显，但头昏心悸胸闷短气很明显，而夜间失眠。只能说，
输水太多，已经人为注水，所以饮证的几个症状没有缓解。
四饮细分，此病在症状上没有四肢水肿的溢饮，没有水流在胁下，咳唾引痛的悬饮，没
有水走肠间，沥沥有声的痰饮。而是轻症的支饮，饮停心下。重者则咳逆倚息，短气不
得卧，其形如肿。如果这个病人治疗不当，年纪大了，心脏功能明显出现损伤而心衰，
必然会出现咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。
水饮这个东西说起来停容易，但到底在身体里面是怎样的存在，又是如何对身体造成具
体直观病理上的影响，其实都很懵。
这个一方面要多临床见多了多总结，另一方面需要自己体会水饮在自己身体内的变化，
身体不好时自己体内的水饮怎么个变化致病，身体好时，自己体内的水饮又是怎么个变
化。这样才能对这个中医第一大证的认识更透彻
前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕。提示水饮不化津液，
还饮温，没有明显的阳明热，晚饭后稍呕，饮甚，胃气不足食后难以运化。不怕冷不发
热，手足温。目前没有明显的寒热表现。
汗出正常，二便可，不起夜。水饮还没有明显影响到体表和下焦。
失眠，易紧张，反应较前稍迟钝，都是水饮的缘故，水饮上逆扰乱神志。
十字五行图画出来，精神层次方面：精神魂魄四象，神在最上面，饮逆上冲就会有所影
响。
师父阐释的十字五行图，物质和精神都在里面，中医经方的病机从此处，一切法则也从
此出。
把这个病的病机用十字五行图对应的位置描绘出来，如果懂得药物在十字五行图中对应
的位置，再回首看六纲的方证，会是什么状态。
六纲方证是二者几近完美的纽带。所以首先要学好它，后面才能升华。不能对六纲掌握
不好乱学五证，也不能执迷在六纲方证中不知何去何从。
这个五行图，宗教都可以在里面阐释，因为它是自然法则，一切都跑不脱，所以师父也
说，学这个要有慧根。
右脉浮弦滑，左寸沉弱关尺弦细。饮盛津血不足，上焦津液阳气不足，不能制下的脉象。
左寸不足，临床上观察很多病人有失眠眠差的情况，也有睡眠很晚的情况。睡眠和神志
有关，在上。
这个病人的舌象，并不像水饮舌。有些饮证是不一定会舌淡红舌红苔腻的，还是要四诊
和病史治疗经过结合判断。
辨证：饮证（支饮） 太阴病
方证：苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤
药症：陈皮
伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振
振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支 饮故也，小半夏汤主之。
先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。
比较明显的方证。
加陈皮辛散，配合其他药破中上焦的饮滞。
茯苓60 桂枝45 白术30 炙甘草30 生半夏50 生姜80 陈皮80
四副水煎服
病人之前吃了几副黄芪党参当归之类的补血补气方子，效果不明显。问我这个病是怎么
原因，也就按照刚才的思路给她解释，给她讲膈肌周围以下及的位置被大量的水气积聚
不散，堵在这里往上冲胸，又影响神志正常的收敛，出现这些情况。
我们常听病人说短气，不管是虚劳证也好，都是有水饮参与的。只不过有治疗时有侧重。
正常吸气时，因为肺部的隆起膈肌是要下降的，水饮本来就是存在细胞、组织间隙过多
而没有代谢掉的液体，过多了是不利于营卫的交换是要影响局部细胞功能的。饮停在膈
肌心下的位置，多了要影响吸气的，所以有些饮证重的人深吸气有些困难或者不适。
所以要说：短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。
吃药后腹部腰发出痒疹，一颗一颗的。胸闷好转，胸口有气泡破了的感觉，服药后有咽
喉食道凉爽感。偶有紧张。睡眠已好转，只是黎明前会醒，之后半睡眠。饮水正常。服
药后大便次数增多。头昏心悸胸闷短气明显减轻啦。继服四剂。
诸症消失，出现个新情况，近几日无明显原因每夜噩梦，闭眼恶相纷飞，恐惧。呃逆失
气较多。
双脉已弦缓，此次就诊时看面色略暗，考虑本身寒像体现出来了，上焦阳气不足，不正
常的做这些噩梦和夜间闭眼恶相，方中去陈皮，加附子和龙骨。
现在等着下次反馈。
一个很简单的病案啰嗦讲这么多，无非是尽量把病机阐述得更清楚透彻些。
讲完了，今天到这里。