经验四：medically necessary (转载)# NextGeneration - 我爱宝宝
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1 楼
【 以下文字转载自 Health_Insurance_Appeal 俱乐部 】
发信人: stellawkq (Stella), 信区: Health_Insurance_Appeal
标 题: 经验四：medically necessary
发信站: BBS 未名空间站 (Thu Dec 4 14:39:24 2014, 美东)
不管是什么样的治疗，保险公司的条款里都经常会说，我们只有在”medically
necessary"的情况下才付钱。那什么叫medically necessary呢？如果你医生认为的
medically necessary和保险公司认定的不一样那怎么办呢？多出来的那部分是不是一
定得你付呢？简单的答案就是： 不要付！
我去年住院一周，其中在ICU四天，普通病房两天。出院后，医院给保险公司递了一份
22万美元的账单，然后扯皮开始。一个月后我收到保险公司的信，说我们认为这最后两
天住院不“medically necessary”，所以我们只付前四天，后面的不管。然后我拿着
信去找我的医生，让她写信给保险公司argue。之后我又收到三四封保险公司的信，说
我们又找XX医生review了，我们觉得不应该住院这么久，但我都没有管。根据最后的账
单来看，它们也没有纠结到底几天，而是negotiate了一个价格，就算解决了。
再比如说，我有个小手术。医生用了麻醉师，但保险公司又写信了，说我们觉得麻醉没
有必要。最后麻醉师上千刀的账单就被write off了。
对于medically necessary的认定，责任在于医生和保险公司。如果医生认为有必要，
我认为你应该放心的接受治疗，因为医生有义务向保险公司证明medically necessary
。唯一的例外是planned hospitalization。如果在非紧急情况下住院，那么什么时候
住，住多久都是需要经过保险公司批准的。不过一般医生的助手会帮你搞定这些问题。
但我们也可以留个心眼。在非紧急的情况下和医生讨论手术安排时，不妨问一问：麻醉
师是否在network里，lab test是否在network里，以及手术地是否在network里？如果
不在能不能write off啊？这些问题提前说清楚比较好。
发信人: stellawkq (Stella), 信区: Health_Insurance_Appeal
标 题: 经验四：medically necessary
发信站: BBS 未名空间站 (Thu Dec 4 14:39:24 2014, 美东)
不管是什么样的治疗，保险公司的条款里都经常会说，我们只有在”medically
necessary"的情况下才付钱。那什么叫medically necessary呢？如果你医生认为的
medically necessary和保险公司认定的不一样那怎么办呢？多出来的那部分是不是一
定得你付呢？简单的答案就是： 不要付！
我去年住院一周，其中在ICU四天，普通病房两天。出院后，医院给保险公司递了一份
22万美元的账单，然后扯皮开始。一个月后我收到保险公司的信，说我们认为这最后两
天住院不“medically necessary”，所以我们只付前四天，后面的不管。然后我拿着
信去找我的医生，让她写信给保险公司argue。之后我又收到三四封保险公司的信，说
我们又找XX医生review了，我们觉得不应该住院这么久，但我都没有管。根据最后的账
单来看，它们也没有纠结到底几天，而是negotiate了一个价格，就算解决了。
再比如说，我有个小手术。医生用了麻醉师，但保险公司又写信了，说我们觉得麻醉没
有必要。最后麻醉师上千刀的账单就被write off了。
对于medically necessary的认定，责任在于医生和保险公司。如果医生认为有必要，
我认为你应该放心的接受治疗，因为医生有义务向保险公司证明medically necessary
。唯一的例外是planned hospitalization。如果在非紧急情况下住院，那么什么时候
住，住多久都是需要经过保险公司批准的。不过一般医生的助手会帮你搞定这些问题。
但我们也可以留个心眼。在非紧急的情况下和医生讨论手术安排时，不妨问一问：麻醉
师是否在network里，lab test是否在network里，以及手术地是否在network里？如果
不在能不能write off啊？这些问题提前说清楚比较好。