老人术前停药后脑梗死亡，家属将医院告上法庭！这个临床漏洞为所有医生敲响警钟

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心脑血管疾病是围术期常见的并发症，特别是老年患者。如果停用抗栓药物降低出血风险的同时，增加了血栓性疾病风险，该怎么办？

案件回顾

患者男性，76岁，因发现PSA升高3个月，伴有尿线细、尿量少到某三甲综合医院治疗，经B超检查提示：左侧附睾头囊肿，双侧附睾尾肿大，右侧睾丸鞘膜积液，双肾囊肿，左肾扩张积水，前列腺增生，t-PSA 32ng/ml，为求前列腺穿刺被收入院。

根据体格检查、病史、辅助检诊断：PSA升高、右侧睾丸鞘膜积液、双肾囊肿、心脏冠状动脉旁路移植术后。医生给予完善术前相关检查，择期行前列腺穿刺病理检查，停用阿司匹林及氯吡格雷。

入院停用药物第7天，患者上午上厕所时突发头晕、双下肢无力、不能自己行走、抽搐、视物旋转、呕吐，急查生化钾3.30mmo1/L，钠123. 50mmo1/L。急诊请神内科会诊，给予适当补充入量，纠正低血压，纠正低钠低钾血症。

入院第10天，患者出现意识障碍加重、呼之不应、查体不合作、大小便可疑失禁，经头颅CT表现，考虑急性脑栓塞可能。

入院第12天转入神经内科，经阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板凝聚、活血化瘀及补液支持治疗，病情无好转，并逐渐加重。最终，患者出现呼吸困难、血氧血压下降、深昏迷等，经抢救无效死亡。

主要死亡原因：脑梗死、肺部感染呼吸衰竭、心功能不全、感染性休克等。

患方认为：医方在对患者实施诊疗行为的过程中，存在延误救治、误诊、漏诊，在确认脑梗死后未采取有效措施，未对停用阿司匹林和氯吡格雷后可能出现的问题作出判断并提出警示。医疗行为存在过错，与患者的死亡之间有因果关系。

于是患方向法院起诉，要求判令医方赔偿：医疗费9560元、住院伙食补助费1350元，护理费340元、丧葬费38 780元、死亡赔偿金264 295元、精神损害抚慰金100 000元，以上数额按照40%比例主张共计165 766元，诉讼费、鉴定费由医方承担。

医方辩称：诊疗行为符合诊疗常规，没有过错。患者出现症状后， 医方给予积极抗栓、改善脑部循环等治疗， 并及时处理并发症及伴随疾病，多次请相关科室及时会诊，治疗、抢救及时，诊疗行为符合诊疗常规。患者老年男性，PSA升高，入院时已有诱因造成的低血钠、低血钾、低血压以及高凝状态，发病前有明显体重减轻， 不除外恶性肿瘤导致的高凝状态， 引起血栓形成。患者全身状况差，是否转科并不逆转患者的病情，且已多次请相关科室会诊并给出详细、明确的诊疗方案，并未延误治疗。患者头颅 MRI提示多发脑梗死，为低血压、高凝、低钠等导致灌注不良加之患者本身供应脑部的血管狭窄最终出现脑梗死。

总之，患者基础疾病不解除，顽固性低钠、低蛋白血症等就很难纠正，考虑患者死亡系其自身疾病（脑梗死、肺部感染、抵抗力差、慢性消耗等）发展的自然转归，与医方的诊疗行为无关，故医方不应承担赔偿责任。

法院受理案件后，委托司法鉴定所对本案进行鉴定，鉴定所出具的《司法鉴定意见书》鉴定意见分析如下：

一、关于医方诊疗行为的评价：被鉴定人因发现PSA升高、前列腺增生，为行前列腺穿刺停用阿司匹林及氯吡格雷。但医方没有使用代替抗凝药物治疗，亦没有告知有发生梗塞的危险，于停药后10日诊断急性脑梗死，不能排除停用抗凝剂的相关因素，为此医方承担一定责任。

被鉴定人为老年患者，有冠心病并有行心脏冠状动脉旁路移植术史；入院后精神欠佳，饮食差，低钠、低钾、低血压等，补液纠正电解质治疗效果不明显；并发生急性脑梗死，经抗凝治疗病情无好转；并合并肺部感染、感染性休克，呼吸衰竭、心功能不全等，自身疾病是被鉴定人死亡的主要原因。

二、鉴定意见：医方在对被鉴定人的诊疗过程中存在过失，与被鉴定人损害后果有少部分因果关系。

最终，法院采纳鉴定意见，判决医方承担30%的赔偿责任。共计赔偿患方12.4万余元，案件受理费3615元，由患方负担829元，由医方负担2786元。司法鉴定费12000元，由医方承担。

冠心病患者，术前要不要停用双抗？

冠心病患者在PCI术后或CABG术后要使用双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛），疗程有一年以内的短期疗程、12个月以上的延长策略。

在双抗疗程结束后，一般继续给予阿司匹林治疗，若不能耐受阿司匹林，则使用氯吡格雷治疗。当然，对于高缺血风险而无高出血风险的患者，也可以考虑继续应用双抗进行长期二级预防。

在准备实施择期手术时，需要首先评估手术的出血风险，再评估患者血栓性疾病风险。一般阿司匹林用于一级预防，术前应停药；用于二级预防，除非出血风险很高，建议继续使用阿司匹林治疗。

既往研究表明，正在接受双抗治疗的患者进行非紧急心脏手术，大多数临床情况下继续使用阿司匹林提供的益处大于出血风险，如需进行颅内手术、经尿道前列腺切除术、眼内手术和其他出血风险极高的外科手术，术前至少3天应停用替格瑞洛，至少5天停用氯吡格雷。

尽管这些数据来自接受心脏手术的患者，但考虑到相同的药效学和药代动力学以及非心脏手术的出血风险通常低于心脏外科手术，因此可以将这些结果合理地扩展至非心脏手术人群。

在术后应尽快恢复抗血小板治疗，尽可能在手术当天恢复阿司匹林给药，术后24～72h内恢复P2Y12抑制剂治疗，并注意密切监测，如发生出血并发症，可推迟恢复抗血小板治疗的时间。

本案患者虽然在判决书中不能获得更多既往史的内容，只能获得患者为CABC术后双抗患者，入院时按照医方和鉴定报告所述，状态差、体重轻、血压低、离子紊乱、处于高凝状态。停用双抗后7天，患者发生多发脑梗，最终死亡。

前列腺穿刺活检属于中风险手术，这种手术需不需要把双抗都停掉？停用7天还没有实施手术，没有及时恢复双抗治疗，到底有没有过错？显然这些做法和指南中的一些意见相悖。可能对于泌尿科医生来说，对于双抗治疗方案的处置也仅限于停药，而总是忽略治疗方案的恢复吧！

患者作为高龄心血管风险极高的患者，术前专科会诊了吗？停药意见和恢复治疗意见是什么？术前评估患者围术期心脑血管风险了吗？围术期风险交代了吗？停用双抗治疗知情同意了吗？

术前这些细节处理不好，评估不到位，一旦发生并发症，损害就避免不了了。

患者死亡率，为何在围术期较高？

围术期是住院患者死亡率较高的环节，因而国内外都将围术期死亡率作为评价手术、麻醉质量与安全以及患者康复的重要和关键指标。

围术期是指从患者决定接受手术治疗开始到基本康复的一段时间，涉及术前评估、麻醉和手术治疗、术后恢复等。这是围绕外科手术治疗的评估、治疗和康复过程，一般包括术前5~7天，术中及术后7~12天，或至30天。

特别是老年人群，基础疾病多、脏器功能差、心脑血管风险高，各种独立风险因素都会使老年患者的不良事件发生风险升高。

因此，在评估此类患者时，需要多学科团队共同管理（见表1），将高龄老年人术前状态调整至最佳，为手术创造最优条件。

表1  高龄老年人围术期风险管控

表格摘自中华老年医学杂志

手术科室鲜有内科医生管床，术前评估全靠会诊解决，每个会诊医生都只是管自己专业那一部分，难以全面综合评估患者整体情况。

因此，很多患者围术期评估都做得不到位，甚至缺乏基本的评估。没有评估就没有风险意识，更加没有风险防范，这样的患者在围术期犹如在裸奔，围术期并发症发生风险高，预后较差。

熟悉栏目的小伙伴会发现，很多案件都是围术期并发症导致死亡或严重伤残引起的。不是老刘喜欢这种案件，是因为大多数案件都是这种情况，大多数手术都是择期手术，而并非急诊手术。

对于择期手术在术前准备后，还发生严重的并发症，家属是不能理解的，即使是在被告知有N多种手术风险，也知情同意了。而几乎所有的案件在鉴定中都能被指出有各种各样的过错，虽然可能有些鉴定专家可能苛刻了些，但反复思量，也确实有一些可以做得更“完美”的地方。

最后，还有一点需要提示各位医生，有病要早治不错，但时机也要把握好。最终要高质量的生存是关键，不能需要做手术就做手术，权衡利弊，掌握最佳时机也很重要。

顾问律师

本期案例来自于北京法院审判信息网