一地医保局负责人被处理！强推医保电子码致虚假刷单

2023-07-31 10:07

医保电子凭证从“能用”到“好用”还有很长的路要走，而且这并非一蹴而就的过程。

撰文 | 石震方

近日，中央纪委国家监委公开通报十起加重基层负担的形式主义、官僚主义典型问题。在这十起典型问题中，包括一起涉及医学领域的案例：浙江省平湖市医保局在提高医保电子凭证结算率工作中方式方法简单化，导致医疗机构虚增门诊科室、虚假刷单。

根据中央纪委国家监委的公示信息，2022年6月，为加快推进医保电子凭证使用工作，平湖市医保局要求辖区内医疗机构医保电子凭证平均结算率9月份达到40%，对达不到要求的医疗机构，暂缓拨付当月医保基金、暂缓签订下一年度定点服务协议，工作中未能结合实际对基层医疗机构进行具体指导督促，导致各基层医疗机构通过虚增门诊科室、虚假刷单等方式提高电子凭证平均结算率。因为该事件，平湖市医保局负责人受到处理。

医保电子凭证被视作适应“互联网+医疗健康”发展的一个重要环节。通过梳理发现，提高医保电子凭证的激活率和结算率，被很多地方医保局视作工作重点之一，作为与病患最直接接触的医疗机构，则在推广医保电子凭证的过程中扮演着重要角色。

一位从事医疗保障政策研究的人士认为，医保电子凭证是顺应国务院机构改革和数字化转型的结果，它的出现标志着全国医保信息平台的完善，对于“互联网+医疗健康”事业的发展有着重要的意义。

居民正在上海某社区医院挂号缴费。（拍摄者：王晓）

提高医保电子凭证使用率

检索各地区医保局公布的数据发现，大部分地区都将医保电子凭证激活率、结算率视作评估医保局和医疗机构工作的重要指标。在很多地区，医保局会开展各类宣传活动，进入社区和医院，帮助居民完成医保电子凭证的激活。

并非只有这次被通报的浙江省平湖市，很多地区都会对没有达成指标的机构进行批评、约谈甚至直接暂停医疗机构的医保结算。比如，安徽省淮北市烈山区医保局的官方公示中就要求对医保电子凭证结算率进行通报。烈山区医保局会根据市医保中心医保电子凭证每周分析统计数据开展“周通报”，对医保电子凭证结算率较高的机构给予通报表扬，对使用率较低的（倒数前三），第一次进行通报批评，连续两次落后的电话提醒；连续三次的约谈整改，连续五次被通报的，将暂停医保结算1个月。截至2022年6月14日已发出“周通报”22期，共计约谈医药机构负责人7家次，电话提醒10家次。

在上述研究人士看来，能够直接与病患接触的定点医疗机构和定点零售药店是建立居民对于医保电子凭证的了解、信任的重要渠道。“医保电子凭证不像过去的社保卡、身份证仅仅代表个人，它也服务于医院、药店等机构，从而实现信息的共享，医院和药店也是整个体系的组成部分。”如何适应医保电子凭证带来的变化也对医疗机构提出了新的要求。

首先，由于医保电子凭证的信息化、数字化特点，它意味着医院需要培养专业的信息人才，同时，由于其功能涉及医院多部门、多岗位职责，一定程度上增加了服务工作和运营管理的难度。其次，医院在部门考核制度和问题管理制度上仍然需要适应新时代的变化，避免因为医保电子凭证的问题出现推诿和权责不清的状况。最后，医院也需要思考合适的宣传手段，现在常用的手段包括宣传片、宣传册和专人定点协助等。

从居民的角度来讲，提高激活率、结算率也被他们的生活习惯所影响。一方面，就医人群中的老年患者对智能手机不熟悉且保有使用实体社保卡的习惯，因此这类人群的使用意愿不高；另一方面，由于互联网信息安全事件频发，加上医保电子凭证涉及医保个人账户基金支付，患者对其激活和使用存在防范心理。

推广过程需要地方医保局和医院合作。一方面，对于地方医保局来说，忽视地方医院信息化水平和居民生活习惯设定过高的指标显然欠妥；另一方面，对于地方医院来说，需要摆脱机械完成任务的思维，加强居民对于医保电子凭证的认知和信任。

家住浙江省台州市的刘希去本地一家三甲医院看病的时候偶然发现，医院关闭了部分自助服务机的实体社保卡入口，在排队队伍里，刘希听到身边有人小声抱怨道：“为什么我们这些带了实体社保卡的人也不给用。”

从“卡时代”迈进“码时代”

2018年，十三届全国人大一次会议表决通过了关于国务院机构改革方案的决定，组建中华人民共和国国家医疗保障局（简称“国家医保局”）。其将原本分属人社部、卫生部、国家卫健委等多部门的权利进行统筹。

此后，国家医保局开始推进建立全国统一的医保信息平台，医保电子凭证即是其中的重要组成部分。与过去以社保卡、身份证作为个人医保身份标识不同，医保电子凭证打通了各渠道之间的壁垒，促进了医保系统内部的信息流通。

2019 年 11 月，国家医保局率先在河北、吉林、上海、福建、山东、广东等地区开展医保电子凭证和移动支付工作。自2019年11月24日第一张医保电子凭证发放至今，全国各地均已开通使用。

截至2022年6月，全国共有40万家定点医药机构及40万家定点零售药店接入医保电子凭证，全渠道累计激活超12亿人次，累计结算超8.7亿笔，这也意味着，现如今群众就医购药从“卡时代” 迈进“码时代”。

对于居民来讲，医保电子凭证最大的意义在于它解决了长期以来异地就医的痛点以及“互联网+医疗健康”时代医保如何处理线上就医的问题。

由于我国人口跨区域流动频繁，异地就医直接结算成为影响居民的重要问题，也是医疗行业急需解决的问题，携带不便、跨地区读取难成为制约实体卡异地服务能力的“卡点”。医保电子凭证上线后，凭借方便快捷、应用丰富、全国通用、安全可靠的优势，助力群众线上自助办理备案，线下脱卡直接结算，打通“互联网+”医保服务“最后一公里”，做到“信息多跑路、群众少跑腿”。与此同时，在摆脱了实体卡后，居民也不需担心出现异地就医忘带医保卡、丢失医保卡等问题，为居民生活带来便利。

面对网络时代越来越多居民选择线上就医、网络问诊的情况，医保电子凭证也明确了其支付、报销的范围和标准，打通了互联网诊疗医保支付全流程。例如，广州市就以医保电子凭证为线上就诊身份认证媒介，以移动支付为线上就医结算支付手段，积极推行“互联网+”慢性病复诊工作，将高血压、糖尿病等医保一类门特待遇的参保人，在符合规定的互联网医院或批准开展互联网诊疗活动的定点医疗机构线上续方的诊查费及药品费纳入医保支付范围，实现线上线下医保报销无差别体验。

对于医疗机构而言，推动实现仅凭医保电子凭证即可办理预约挂号、签到就诊、诊疗检查、医保结算、报告查询、药房取药等各环节就医服务，解决群众排队挂号、缴费、取药等问题，在改善群众的就医购药体验，也能提高医院的工作效率、避免人力资源的浪费。

从“能用”到“好用”

信息化时代，传统的医保服务提供方式已经无法满足新时代群众的需要，构建全国医保信息平台、推广医保电子凭证有其现实意义。在各地区医保电子凭证的激活率已经保持较高水平的阶段，各地医保局和医疗机构的任务已经将工作重心转移到了提高医保电子凭证结算率，培养居民自主使用其作为医保结算方式的习惯上。

作为最早试点医保电子凭证的地区，广州市在2022年6月时，医保电子凭证激活率已经达到了80%，广州市的工作经验为其他地区提供了一个样本。

首先，广州市建立了基础数据的定期同步机制，数据处理是医保电子凭证工作的建设重点，需要将参保人的数据信息进行采集、清洗、上传和实时更新。在此基础之上，广州市医保局积极指导定点医疗机构开展信息系统改造，实现定点医疗机构针对医保系统输出的解码能力，实现定点医疗机构通过扫码进行身份验证及结算等业务功能，确保定点医疗机构悉数接入医保信息平台中。同时，广州市医保局还与银行、支付宝等第三方支付平台合作，完善移动支付渠道，保证参保人可以顺利凭码支付。

在宣传方面，广州市实现了“线上线下全覆盖”，一方面，充分利用医保自有信息平台、公众号进行线上宣传，提升市民的关注度和认知度；另一方面，充分发挥了两定机构的主阵地作用，通过线上培训和线下摆放宣传物料、播放宣传小视频、开设咨询服务专窗等形式，引导市民激活及使用医保电子凭证。在医疗系统内部发挥作用的同时，广州市也积极发挥银行、社区、支付平台等第三方渠道的运营推广优势。

在进行大力宣传的同时，更重要的是拓展应用场景、优化服务，前述研究人士认为，医保电子凭证从“能用”到“好用”还有很长的路要走，而且这并非一蹴而就的过程，“要不断的拓宽应用场景，提升实际结算率”。

广州市在确保原有持社保卡就医购药结算流程不变的基础上，已推动实现参保人凭码就医服务，尊重参保人多元化就医结算需求。本市参保人在定点医疗机构就医时，可自主选择在定点医药机构缴费窗口或自助终端完成医保电子凭证支付结算。

定点医疗机构在就医购药的全流程应用过程中，需要对内部基础设施进行优化改造，包括配备一些硬件、软件，积极推动医保移动支付、医保电子处方中心、医保综合服务终端的上线、应用的进度，实现积极推动医保经办业务线上线下一体化发展，以丰富的应用场景反向推动市民激活和使用医保电子凭证的热情，从而提升结算率，有效引导群众通过信息化的工具提升办事效率和服务的便捷性。

上述研究人士认为，未来在探索更多的业务场景过程中，医保电子凭证或许也可以成为打通大健康领域服务的大动脉，从基础的身份识别和结算工具，走向医保咨询专属问答平台和个性化健康疾病管理平台，对重点人群、重点人士进行识别追踪和长期观察。

参考文献：

[1]李欣,李顺斌,潘惠娟.广州市医保电子凭证推广应用的实践与思考[J].中国医疗保险,2021(03):43-47.DOI:10.19546/j.issn.1674-3830.2021.3.013.

[2]李响,李欣芳,朱铭等.基于医保信息平台的医保电子凭证推广应用与思考[J].中国医疗保险,2022(12):82-86.DOI:10.19546/j.issn.1674-3830.2022.12.015.

来源：医学界

责编：钱炜

编辑：赵静

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