公卫医师处方权应错位发展
近日，重庆市卫健委发布的《重庆市公共卫生能力提升三年行动计划（2023—2025年）（征求意见稿）》提出，赋予公共卫生医师处方权。重庆是继广东之后，第二个推出公共卫生处方权政策的省份，也是首个探索上述处方权途径、流程、范围、标准等落地细则的省份。
即便新冠疫情退去，公共卫生医师的作用也不容小看。他们承担着高血压糖尿病等慢病管理、艾滋病结核病等传染病管理、老年人健康管理、健康教育等基本公共卫生服务职责。然而，由于没有处方权，加上一些单位对疾病预防工作不重视，一些医学院校毕业的公共卫生医师只能在单位干与专业无关的文员工作，比如录入健康档案、编写行政材料。
为破解这些体制机制问题，今年初，中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》，提出“探索赋予公共卫生医师处方权”。
处方权的赋予是整个基层公共卫生体系的一剂强心针。对医师而言，既可以拓展收入来源，也可以稳住队伍。
不过，要对哪一部分公卫医师赋予处方权以及如何赋予处方权，目前仍有路线分歧。
一种是赋予疾控体系的公共卫生医师处方权。理由是，即便没有疫情大流行，疫情防控体系仍需“平战结合”，赋予疾控体系的公共卫生医师处方权，可以让他们不因无疫可治而“手生”，也避免他们被边缘化。
另一种是赋予基层医疗卫生机构的公共卫生医师处方权。它以“强化基层医疗卫生体系”为目标。这次重庆方案就是针对基层的，并进一步细化了赋权范围：在乡镇卫生院、社区卫生服务中心执业的公共卫生医师因工作需要，可通过考核培训后，获得一定范围的处方权。计划到2025年，全市获得处方权的公共卫生医师达到50-100人。
与赋予谁处方权同样重要的还有“如何赋予处方权”。
在笔者看来，首先，公共卫生医师的处方权要立足于该岗位的职责与优势，与临床医师的处方权错位发展，而不能照搬。不同于针对个体的医疗服务，公共卫生更注重人群健康。基层公共卫生医师虽然没有各类先进的检查检验设备，却有流行病学大数据，也有贴近居民开展签约服务的群众基础。从这个意义上说，公卫医师的处方可以更偏重“健康处方”。健康处方本质上不涉及医药产品，而是受临床路径管理制约，有医学指南共识依据的一种健康促进活动。
这样，公卫医师既可以为辖区居民提供家门口的健康服务，并为其制定全生命周期的定制化健康管理方案；又可以长期跟踪辖区居民的患病率、发病率等数据，从而辅助政府部门优化各级各类社区卫生服务机构、人员等资源配置，提升辖区内居民对基层医疗卫生设施的利用率，给到真实世界的政策反馈与对策建议。
我国已有不同地区推动处方行为从“以治病为中心”转向“以健康为中心”。比如：福建省三明市在县域医共体的每一个县级医院、乡镇卫生院都成立健康管理中心，对医师开展关于“健康处方”的辅导和考核，这些健康处方包括运动处方、饮食处方、营养处方、心理处方、睡眠处方、中医（理疗）处方等等。
其次，在当前医疗反腐的大背景下，赋予更多类别的医务人员处方权，也是一项降低临床医师廉政风险的预防措施。在仅临床医师有处方权的情况下，他们很容易成为药商的重点“公关”对象。如果处方权被拓展到临床护师、检验医师乃至公共卫生医师，似乎有可能减少这种风险。不过需要强调的是，比处方权“分置”更重要的是处方权“制衡”。如果没有建立医院—企业合作、医生—药商合作的阳光监察机制，并构建一整套内外部的全息化监管体系，腐败的土壤则依然没有清理。乱开处方、过度处方、处方腐败等覆辙一样可能在公卫医师的医疗服务中重蹈。
另外，在美国和英国，公共卫生医师需要经过5-6年医学学位学习，再进行住院医师规范化培训、预防医学专科医师培训；然而，我国公共卫生医师却只在卫生事业管理、卫生检验专业进行4年学习，再经过2-3年公共卫生学位研究生教育就上岗执业。在这样的现实制约下，给公共卫生医师的处方权不应超出其服务能力水平，要侧重培训公共卫生相关（如常见传染病、职业病）亚专科、专病的诊疗能力，而不是全科所有疾病的诊疗能力；要侧重考核辖区居民签约服务后的人群总体健康水平，而不拘泥于单一患者的健康水平波动。提高公卫医师的整体水平当然是“强基层”关键所在，但这也绝非一日之功。
（作者系健康中国研究中心理事）
微信扫码关注该文公众号作者