喉罩置入后诱发血管性水肿，原来是ACEI惹的祸！

Anesthesiology上发表了一篇病例报告，关于一项常见的麻醉操作——喉罩置入后诱发的一起由ACEI介导的血管性水肿。

在这个少见案例中，喉罩置入时间比较短，拔出后5小时患者出现言语不清和舌体肿胀（见图A），虽然该患者并未发生会厌和喉头肿胀造成的更严重的气道梗阻，但这一现象仍需要引起麻醉医生的高度关注。

ACEI类药物在临床上应用广泛，一方面可以通过抑制血管紧张素转换酶（ACE）减少血管紧张素Ⅱ的生成而抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS)。

另一方面可通过抑制缓激肽的降解而增强缓激肽活性及缓激肽介导的前列腺素生成，发挥扩血管作用，从而改善血流动力学，多用于高血压患者和心力衰竭患者。

其不良反应主要包括低血压、一过性肾功能恶化、高血钾、干咳和血管性水肿等。而本例发生的即是其一种较少见但可威胁生命的不良反应——血管性水肿。

ACEI所介导的血管性水肿是血管性水肿最主要的原因，在因血管性水肿到急诊科就诊的病人中占1/3，其可能存在面部、唇部、舌体以及声门上或声门部结构的非凹陷性水肿，因而9.5%~15%的患者需要紧急气道处理，当患者存在呼吸困难时，死亡率高达11%。

                       

诱发原因

ACEI介导的血管性水肿的发生原因并不十分清楚，可能是手术创伤引发的，包括牙齿和头颈部手术等，也可能是气管插管或短时间的喉罩置入后（本例情形符合后者）。

                       

发病机制

部分归因于ACEI抑制血管紧张素转换酶而抑制缓激肽的降解，增强缓激肽活性，缓激肽的局部积累则可导致局部水肿（见图B），如本例中的舌体肿胀。

                       

高危因素

ACEI介导的血管性水肿的危险因素包括种族（非洲裔和西班牙裔发病率高于白种人）、女性、吸烟、老年人、药物性皮疹史、季节性过敏史、免疫抑制剂应用史。

                       

治疗手段

首先必须停止使用ACEI类药物，因为此不良反应复发率很高，而且复发时危险性更高。

输入血浆、C1抑制剂替代蛋白、抗纤维蛋白溶解药（如氨甲环酸）、艾替班特（一种强效选择性缓激肽β₂受体拮抗剂）都有一定的疗效（具体作用机制见图B）。

当存在呼吸困难或即将发生呼吸困难时，因舌头肿胀经口气管插管可能存在困难，因而需要紧急实施经鼻气管插管，同时还必须为颈前紧急气道的建立做准备，包括标记环甲膜（见图C）和寻求耳鼻喉科的帮助。

此外，麻醉医生还需要警惕，这种反应一般持续48到72小时，在这段时间内，必须维持呼吸道通畅，帮助患者安全度过危险期。

参考文献：

Mizubuti GB, Ho MH, Jiang A, et al. Angiotensin-converting Enzyme Inhibitor–mediated Angioedema[J]. Anesthesiology, 2021