6月28日，福建省泉州市第一医院神经外科病房，护理员正在给患者叩背。本文图片均由中青报·中青网记者 焦晶娴/摄作 者｜焦晶娴
从业20多年来，护工的管理问题总让护士长官芳萍头疼：每到夜班，护士忙得不敢上厕所，患者请的一对一护工则叫不动，甚至有聚众打牌、呼呼大睡、打架斗殴的情况。曾有一名90多岁的阿尔茨海默病患者溜出病房，护工看人不见了，收拾包袱自己跑了。
官芳萍在福州市第二总医院神经精神病防治院的老年精神科工作，这里有44张床位、12名护士，患者年龄在70岁以上，噎食、坠床、跌倒风险高。过去病区采取半封闭管理，护士除了喂食、洗澡等生活护理，还要兼顾禁忌品管理、门禁等工作，医院收取的护理费用只有35元/天。官芳萍和同事常常有种“无力感”，她认为老年科的护士应该及时通过心理和医疗护理干预早期认知障碍患者的病情，而不是被“绑”在生活护理上。2022年，福建省卫生健康委牵头推进“无陪护”病房试点方案，官芳萍和同事面临的困境正在被改善。一个月前，医院通过第三方机构雇佣的5名医疗护理员进入官芳萍负责的病房，他们经过培训，接受院方监督，负责患者的生活护理工作，夜班的巡视时间也由间隔30分钟缩短为15分钟，增加了病房安全性，减轻了护士的压力。这种医院主导、第三方机构参与的“无陪护”尝试并非孤例。近年来，在天津、湖南等地，多家医院试点开展“无陪护”病房、取消家属自聘护工的模式，根据患者病情和需求提供“一对多”照料服务，家属可在探视时间为患者提供生活护理之外的情感支持。在收费上，福建省医保局作为全国首例，将生活护理费用与医院的医疗护理、耗材费用打包，纳入医保支付，个人先行自付30%，其余70%按照基本医保规定支付。记者在福建多个试点医院走访中发现，将“无陪护”模式在全院铺开并不容易。这一系统性工程背后，家属、第三方公司、医院、护理员等多方的共赢是其可持续发展的关键。
6月26日，厦门大学附属心血管病医院心血管内科病房，护理员整理患者床铺。
过去，护士和护工的工作像两条平行线：护士负责打针、吸痰等医疗行为，护工负责喂饭、擦身等生活护理，护工的护理质量由第三方公司监管。记者从多家医院了解到，过去医院通过招标与第三方公司合作，并向其收取管理费。院内设有护理人员服务中心，患者自行和该机构联系，费用由第三方公司收取。而“无陪护”病房的开展，意味着将护工管理的责任移交医院。2022年福建省卫生健康委、人社厅等联合印发的《福建省“无陪护”病房试点工作方案》中提出，“试点医院要落实护理员统一聘用（或通过劳务派遣）和管理，将护理员的配置纳入医院考评体系”。具体到实施层面，护理人员按床位数统一配备，取消一对一自聘护工，每个护理员负责的患者在5-10人不等，费用由医院统一收取后和第三方公司结算。医院还要建立质量控制和培训体系，由护理部、相关科室和第三方公司共同对护理员进行考核。去年6月开展“无陪护”试点以来，福州市第二总医院脊柱外科护士长林赛花感受到这种“管理”的责任。据她介绍，脊柱外科的床位使用率高、手术量较大，患者术后自理水平较低，对专业护理的需求和接受度都比较高，被作为该院首个“无陪护”试点病房。她负责的病区有40张床位，16名护士，9-10名护理员。护士和护理员结成小组，每个小组负责8-10名患者。为了加强护士和护理员之间的融合，护理员要参加护士的交班和查房、了解患者新增的治疗内容，护士要带着护理员在患者面前作自我介绍。如果护理员犯错，会问责同组护士。很多护理员叫护士“老师”，向他们学习临床护理技巧。护士交班时会给护理员制定每日的“照护处方”，并以半考核形式提问护理员。而护理员相当于护士的“眼睛”，他们陪伴患者时间更长，能将患者的进食、排便等情况及时反馈给护士和医生。6月26日，厦门大学附属心血管病医院心血管内科病房，护理员参与护士交班。“越做压力越大！”52岁的护理员郑庆章感慨道。他原来在很多科室都干过，哪个患者出价高做哪个，从来不知道患者身上的导管具体是什么作用。而现在他才知道，脊柱外科的患者背上用于冲洗的引流管很重要，不能堵、不能折、也不能被拔出来，隔段时间就要检查一下。护理员帮这样的患者翻身要很小心，不能压到引流管。许多护理员刚开始适应起来有些吃力，“听着听着就懂了”。郑庆章坦言，之前给患者喂药也不够规范，“只要吃了就行”。开展“无陪护”病房后，为了确保治疗效果，护理员给患者喂药的时间有明确规定，如果患者在规定时间内没吃完药，护理员就会被扣分。在记者走访中，根据科室需求，很多开展“无陪护”病房的医院都针对护理员进行专科化培训，例如消化内科需要护理员帮患者做好胃肠镜检查前的肠道准备，而在神经外科，针对脑损伤、无自主意识的患者，护理员要更注重大小便的及时清洁，以及翻身、过床时对头部的保护。任务的精细度要求变高，郑庆章的工作效率也随之提高。10多年前做一对一护理时，他要把脸盆、铺盖和年幼的儿子都拖到病床前，很多时间没活儿干，只是坐在一旁。现在“无陪护”模式采取两班倒，他不用一天都耗在病房里，患者有需要就会按铃，他在多个患者之间穿梭，穿戴设备显示他每天要走1.6万步以上。过去他们流动性强，护工之间还会“抢单”，郑庆章一个月最多能收入上万元，但并不稳定。现在虽然每个月固定工资8000元左右，但郑庆章不用再花时间拉客户，或者因为价格和天数计算与患者或家属纠缠。他还主动参加了省级医疗护理员技能竞赛，现在，当他换上统一的浅蓝色工作服，和护士站在一起，他觉得自己更像是“医院的一分子”。6月28日，福建医科大学附属第一医院消化内科病房，病区门口的“无陪护”公告。“无陪护”病房另一个特殊之处是设置固定探视时间，非探视时间限制家属进入病房，但各地医院在实施时都面临较大难度。在山东、天津等地开展“无陪护”病房试点的医院，医生在患者入院前与家属充分沟通，护士在探视时间会向家属一对一地交代病人情况。在宗亲观念浓厚的福建，有护士曾见过患者的同村人包了两辆大巴车来探望。有的病房给留陪家属预留了床铺，但家属会为争抢有限的床铺起争执。另一方面，病房内人员密集会增大交叉感染的风险，吵闹的环境也不利于患者的休养和康复。在福建省开展“无陪护”病房试点的医院中，厦门大学附属心血管病医院实现了较为严格的留陪率控制，探视时间是每天15点到19点，探视时间临近结束时，家属会自觉地陆续离开病房，和走廊巡视的保安道别。每个病区的留陪率为5%-8%。作为福建省最早开展“无陪护”尝试的医院，也是目前少数实现“无陪护”全院覆盖的医院，厦门大学附属心血管病医院也经历了漫长的探索。作为专科医院独立建院时，院方将“无陪护”病房理念融入院区设计，打通大平层设置一站式检查区域，方便陪检员代替家属带领患者完成检查。医院食堂将治疗性饮食纳入护理费用内，减轻家属送饭的负担，同时实现对患者的饮食管理。患者家属一开始也难以接受。“从怀疑到信任再到依赖”，一位男性患者的儿子说。他工作繁忙，妹妹在外地当教师，年近80岁的母亲有高血压，很难来陪护父亲。一开始他不放心，陪了一晚上，“折腾到后面真的疲惫”。他的父亲原来是位性情温和的英语教授，急性心梗后像是变了一个人，发过脾气、拔过管子，病情也不稳定，“像定时炸弹”。真正让儿子把父亲放心交给“无陪护”的契机是，有一次，值班护理员凌晨3点发现患者病情变化，把老人及时送进CCU（冠心病监护病房），护理员还参与了心肺复苏急救。该院护理部干事林媛媛介绍，院内的护理员、保洁员、运送员都要掌握心肺复苏等急救知识，而120多名护理员作为培训重点，要进行一对一考核。
6月25日，厦门大学附属心血管病医院心血管内科病房，护理员接到患者呼叫。
少了家属的陪护后，保障患者日常安全尤为重要。护理部作为“中枢神经”，要能调动各种资源，包括保卫科的门禁管理、信息科的呼叫系统、总务科的后勤保障等。有的医院还会提升输液监控系统、心电监测系统等设备智能化程度。在厦门大学附属心血管病医院，护士和护理员都穿白色制服，区别是后者的制服没领子。为了家属和护理员互相理解，护理部作为桥梁促进双方及时沟通。护士的平均年龄大约30岁，而护理员的平均年龄大约50岁，林媛媛会鼓励双方在培训后交流谈心。随着团队7年来不断磨合，过去护工都被叫“老王”“老张”，现在他们被护士称为“阿姨”“叔叔”。在患者信息更新方面，双方配合也更为紧密，例如早上床旁交班时，如果患者用了利尿的药物，护士会叮嘱护理员主动询问患者如厕是否需要帮助。推行“无陪护”后，该医院患者的住院时长由过去的7.34天缩短到6.41天。根据医院的观察，患者作息和饮食更加规律，康复效果得到保障，也了解了不少慢性病管理知识。很多综合性医院前去厦门大学附属心血管病医院学习，发现它的模式很难复制。该院是国家卫生健康委、福建省政府共建的国家心血管病区域医疗中心，“无陪护”病房的护理费用采取患者自费的形式，根据患者自理能力收取费用，分为一级170元/天，二级120元/天，三级陪护免费。该院副院长陈媛介绍，前三年试点时医院亏损数百万元，后期覆盖面扩大，才逐渐达到收支平衡。专科型医院疾病类型单一、患者数量有限、多数患者为二级护理，护理成本相对可控。而综合医院患者多，疑难杂症多，患者叠加多种基础疾病，无法照搬经验。在家属管理上，由于综合性医院面向的社会群体更为庞大，禁止非探视时间的留陪难度大，只能软性告知患者家属“可以不留在病房”。虽然“无陪护”模式能够提升护理质量，能否实现收支平衡仍是目前各方担忧的问题。“无陪护”收费没有纳入医保的地区，多采取患者自费的方式，一般定价较低，难以覆盖人力成本。目前天津医院“无陪护”病房的护理工作由护士负责，收费按照患者自理能力分为60元和80元两档。长沙市第四医院前两年开展“无陪护”试点时采取免费模式，医院每年自行支付200多万元给第三方护理公司。在相关收费纳入医保的福建省，2023年收费标准按照患者自理能力分为3个等级，一级230元/天，二级160元/天，三级100元/天，医院不再收取一级、二级、三级护理和吸痰护理、造瘘护理、动静脉置管护理、一般专项护理费、机械辅助排痰等项目费用。但在实际推行中，不少一线护理人员反映，一些耗材成本较高、患者使用频繁，目前收取的整体护理费用难以覆盖成本。以造瘘护理为例，每套耗材价格超过100元，存在医院自行贴补的情况。被定为“无陪护”试点医院时，福州市第二总医院院长林凤飞曾召开会议，请财务科、护理部、信息科等多部门对成本进行测算，发现推行后财务压力较大，但院方决定先做再调整，“永远停留在纸上算不清楚，边做边测算，边做边考量”。之后院方和第三方公司不断商讨结算价格、争取“以量取价”，在医院医疗支出和第三方人力成本之间寻找平衡。目前，福州市第二总医院开展“无陪护”病房1年多后，试点的8个科室平均下来已能够达到收支平衡。不过，对于是否能在内科推行，林凤飞仍有顾虑。骨科等外科科室的住院周期短，床位周转率高，内科患者住院时间相对更长，专项护理多，医院和第三方公司亏损的概率更大。去年，福建省医保局会同医院开展价格论证会时，不少医院反映了这一问题。相比于去年的文件，福建省医保局今年1月的文件中将耗材单价较高且用量较大的“造瘘护理”从不再单独收取的项目中去除，并且将三级护理收费标准中“Barthel评分（日常生活活动能力评估）≤99”一项去除，即对于自理能力评分达到100、但需要术前准备和其他生活护理的患者也可以进行收费。另一方面，护士每天通过患者病情评分动态调整收费等级，扣费数据自动更新，医保部门对于多收费、“一护到底”的情况也会进行监管。由于一线护士的管理任务有所增加，为了鼓励医护人员参与推广，各家医院出台激励政策，在有的医院科室，护士每负责一个“无陪护”患者可拿到每天10元补贴，还有医院对开展“无陪护”病房的科室降低耗材管控压力。与福州市第二总医院合作的第三方公司负责人柳青说，开展“无陪护”模式后护理员的客单价大幅降低，以一级护理为例，之前公司的收费在每天280-300元，现在公司和福州市第二总医院的结算价格为100元，除去护理员的工资84元，还需要覆盖意外险、雇主责任险等保险费用以及管理费用。一些县级医院因为患者数量少，开展“无陪护”病房后一直处于亏损状态，“很多医院来找我，都压着没做”。与此同时，柳青表示，整体护理的形式也提高了病房护理员使用率，如果未来医院积极性高、在全国更大范围铺开，对于公司营收也有帮助。他告诉记者，随着人口老龄化趋势加速，医疗护理员的需求场景并不局限于医院，公司计划整合护理资源、与互联网平台合作，为出院后仍有护理需求的患者提供上门服务。
6月25日，厦门大学附属心血管病医院心血管内科病房，护理员接到患者呼叫。
无论是医院还是第三方公司，都强调医疗护理员人才培养的重要性，这也是目前在更大范围推行“无陪护”模式面临的难点之一。以福建为例，开展“无陪护”病房后，医院对护理员的资质审核和培训要求也有所提升，护理员需要持证上岗，即参加福建省卫生健康委组织的医疗护理员培训、并获取医疗护理员证。以患者为主要服务对象的医疗护理员培训，每人可享受1500元的补助。福建省医疗护理员的规范化培训是从2021年启动的，每年培训人数2000人左右，难以满足全省各级医院推广“无陪护”病房的人才缺口。另外一家与福建省属医院合作的第三方公司负责人告诉记者，医院对“无陪护”病房配备的护理员要求较高，年龄男性55岁以下、女性50岁以下，文化程度小学以上，基础体能达标。因人手不够，该公司还需从各地的分公司抽调护理员。目前，国家对于医疗护理员行业不断提出规范化要求，2019年7月，国家卫生健康委等部委发布《关于加强医疗护理员培训和规范管理工作的通知》，提出聘用医疗护理员的医疗机构要建立相应的管理制度。今年2月，人社部办公厅、国家卫生健康委办公厅共同印发《医疗护理员国家职业标准》，对医疗护理员从业人员的职业活动内容、知识和技能水平要求等进行了规定。长期以来，“重医轻护”的观念影响着患者的康复质量。柳青认为，短期岗前培训和日常培训不足以支撑临床需求，需要院校进行更为长期的培养，并且从根源解决职业发展和认同感问题。柳青曾经和职业院校合作，招收护理专业毕业生，但他发现学生的责任心和耐心程度与岗位需求不匹配，“很多人没干一个月就跑路了”。他认为，部分院校的招生宣传和就业导向存在错位，导致学生对于生活护理接受度低。他曾经尝试过划分工种，让年轻人只负责翻身、叩背等清洁程度较高的工作，但是在实际中很难实现。他建议应该在授课过程中将“两便”清洁加入实操课程，让学生提前克服心理障碍。此外，充实临床护士队伍也是开展“无陪护”模式的必要条件。安徽省政协委员、安徽中医药大学第一附属医院主任医师姚淮芳的一份提案建议，在开展“无陪护”试点的同时，医院应当增加护士配备，严格按照国家卫生健康主管部门要求达标床位与护士比。《“健康中国2030”规划纲要》提出，2030年，我国每千常住人口拥有的注册护士数目标达到4.7人，目前仍有300多万缺口。北京大学护理学院教授李明子在此前接受采访时建议，建立护士分级使用制度，由注册护士负责病人整体护理，新设“助理护士”负责病人生活护理，并增设高级执业护师，拓宽护士职业发展空间，提升护士的成就感和自我价值认同。官芳萍认为，“无陪护”模式能反向提升护士的责任心和专业性，护理资源的充实则有助于护士护理水平向专科化、精细化发展，“最终受惠的是患者”。
