把楼下的回复拉上来添加一些详细信息成为新帖，希望更多人看到。 因为我们都需要了解 Medicare 医疗保险的运作方式。 我们中国人对医保的误解太多了。特别是 Medicare. 我觉得我有义务分享知识.
不知道為什么绝大多数的中國人都不去搞清楚几乎所有人老了肯定会用的 Medicare, 联邦政府的老人医保。不要只听说 一定要自己学 因为这直接关系到我们自己的利益。
首先 我假设大部分人都在美国有十年以上的被僱 employed 或者 自僱 self employed 的年資 这个是决定你在满 65 岁时 可不可以享受联邦政府补貼很多的 Medicare 的前提。你的 paycheck 里面的 FICA 税 有 1.5% 是交给 Medicare 的。僱主代你付同樣的。 自僱人士要交双份 自己和“僱主” 那份。(This is required by tax law) 每年一个人最多可以 攒 4 个 credit. 滿40个 credit 才能 符合用 Medicare 的資格。大概是 2000 hours of paid working hours a year, to earn 40 credits. 这就是為什么常常会听到工作 10 年这个数字。
Medicare Part A 是免费的 但是很多項目不保 所以有了 付费的 Part B supplement 但仍然不保药。 后來又加了 Drug Plan Part D. 十多年前再加了个 Medicare Advantage Plan Part C，这个是最全面涵盖的计划。保費是和 Part B 一樣 但包括了Drug, 有些公司的还包括牙齿保健和基本眼镜之类。
Medicare Advantage Plan C is the best option for 95% of the people. It is primarily HMO.
许多人错误地认为 HMO 不够好。 这是一种误解。 HMO 依赖 PCP（家庭医生）作为看门人，因此他有责任代表您提出请求，For Lab Tests、看专科医生、特殊治疗等方面的批准。您的工作是仔细选择一名优秀的 PCP。 从教育与临床 到患者评级的许多信息都可以在网上找到，您应该不难找到一位知识渊博、技术娴熟，最重要的是，有爱心的医生。
Medicare insurance 的 providers 都是大公司 几乎全部是上市公司，Medicare Insurance 只是众多业务中的一部而己。Atena, United Health, Kaiser Permente, Humana, Blue Cross Blue Shield, etc etc 都是业内大公司。Usually there are regional strong presence. For example Kaiser Permente is dominant in California, Humana is strong in Southeastern States, (based in Kuntucky but has dominant position in Florida).
Plan B 的 base premium 是政府订的 是一个 sliding up scale 跟 你的 AGI 的。
https://www.ssa.gov/benefits/medicare/medicare-premiums.html
如果你巳经领取 社安福利 政府直接從每月的社安福利扣这个 Part B 的保费。它再轉给你的保险公司。 除了传统的 20/80 计划外，所有其他计划您只能选择您居住的县内的有的计划。你住那儿 只能從你那儿有的 offers 中选。
然后就是看地区 看计划 看保险公司 來决定 还需要再有 out of pocket or not. 以及各种服务的花费差异，例如共付额为零 或 多少费用.
下面真实生活的例子 都是 Medicare Advantage plan, One is in California, one is in Florida.
你可以看到很大的不同。 为什么会这样？ 保险公司的计划 多少保费 保什么 有多少 deductible 和 copay 全部是根据 联邦政府付多少 它每年的賠付多少 來制定的。 要有个利润. 佛州為什么好那么多 因为老人人口比例高 联邦政府付每个 Medicare enrollee 高. 加州的汽车保险比佛州便宜得多的原因相同。
一个人住在 Bay Area, insurance provided by Kaiser Permente, 他每月还要再付近二百，而且几乎每一樣 care and drug 都有 copay.
一个人住在南佛州，provider is Humana. 0 元 out of pocket. 大家都是付同様的 Part B leve determined by SSA. See the details from the SSA site link above.
在南佛州那个几乎甚么都没有 copay, 包括看专科 各种 lab work, CT, MRI Ultra Sound when requested by PCP and approved by Humana. 家庭医生的 requests 通常 approved with 48 hours. Humana 还有一个 robot call 通知病人。"This is to inform you that your doctor's request has been approved." Very generic, does not reveal what the request is, to protect patient privacy.
还有 Humana 每个季有 $150 元 可用於在 Humana 的 网上 pharmacy order 各种 OTC 外加一些器材 例如血压计 糖尿病人的各种需要 例如 compression socks, bathroom safety devices, even 购买 Fitbit watches 等等
去年 Humana in South FL was among 3 or 4 plans nationwide 试行一个 Flexi Dollar, 给 Medicare Advantage member 一个 Visa card, 一月一号存了 $250 但只能用於 牙 眼 相关的费用 不能用於其它。 今年这个数目跳到 $2500。但是，不再承保牙科，您可以用那 2500 美元支付。 但是，如果您需要假牙，it is worse，因为之前每 5 年 100% cover。Though now if you need tooth inplant, you can use the $2500 too. Tooth inplant is never covered in the past.
住在 Bay Area 那位的 Kaiser Permente 所有这些 extras 都没有。
Both are Medicare Advantage Plan C.
这个与 佛州老年人口数量高 Medicare insurance providers 容易賺錢有大关係。据我所知 起嗎5年前 联邦政府付给 Broward County 的 Medicare plan 每一个 member 是近 8千元, Miami Dade 的是近 9千元 但是 Palm Beach 的只有 6千。 那时所有 Palm Beach county 的 Plans 都有额外的保费要付。
其实 Obamacare 和 Medicare 都有各式各樣的计划 和普通商业的没有什么分别 (employers provided ) 你去買一个 Obamacare 的 bronze 当然比 silver 要差 silver 的又比 gold 差 实在不明白为什么大部分中国人只是人云亦云。 你不用理会 Obamacare 也吧 但 Medicare 要明白 学会如何选择 每年十一月底到一月初是 members 的 open enrollment. 政府会寄一本 an inch thick 的 ”shopping guide" 来 详细列出你住的地方有什么 plans available.
至于很多人说看不到好医生 / 医院 那要看你的标准在那里。大概是看不了Cleveland Clinic, 但在候斯顿应该可以看 MD Anderson cancer specialists 或者 UT Medical Center. 就是需要 referral from your PCP then approved by your plan provider. 这就是为什么选择一个好的 PCP 非常重要。 您可以随时更换 PCP，通常在下个月生效。
再举两个例子 住医院的
加州那位有一天跪下去看自家的玖瑰花 听有帕 的 声音 他的膝盖裂了 有碎骨 非常痛。四个星期后做了手术 不用换半月板 修复了取出所有碎骨 复健 全好了 自付不到三百。Kaiser Permente Medicare Advantage Plan. He went thru the same process from PCP to specialist.
佛州那位2021 and 2022 都进了急诊室 2021 是有肺積水 （有二十年以上 Atrial fibrillation 的病史 心脏 pump blood 的功能不好 不能吃盐份高的食物）是因为去了外州家人处住的两个星期 天天吃美国人的食物 然后飞回來的时 飞机要 diversion 因为机上有个手机冒烟。於是原本三个小时的飞机变成六个多小时。即使在过道上经济舱座位，仍然存在血液循环问题.
回到家时发現左脚腫到豬蹄一様。己经是夜晚 但馬上去 ER. 一测心率和血压极高 於是各种 medication, intravenous injection, monitoring vital signs, XRays, CT, many times Blood works... 急诊室的医生连上厕所都不让，叫他用小便器. 说 CT show a tiny shadow at the tip of left lung. You need to stay overnight. 最后折腾到近天亮 admitted to hospital. 第二天一个 Cardiologist 一个 Pulmonarist 來看 Pulmonarist 在 X-ray 上指出有一点肺積水 不碍事 吃 diuretics 利尿药 pill 可以解决 。 Cardiologist wanted to do an Echo test... 卒之是住了三个晚上.
Copay 是 零。 医院帳单 before insurance discount 是近 八万。Humana 付了一万多。
2022 因為弄牙齿，要停 blood thinner drug. Resumed the drug 2 days later than it should be. 自己大意的错误。然后一天早上忽然右臂完全不能动，中風的跡象。 又是馬上去ER。 又是做了无数 blood work, 外加 CT. 医生说查不到中風 但是為确定起見 要做 MRI. MRI 可以檢测出最軽微的中風。 这次住了一晚 第二天中午去做MRI. 确定有过中風 但是非常轻微 没有做成永久伤害。那是神经科医生说的. 那个早上有 neurologist and physical therapist 來访. Physical therapist 用了一小时教做各种令手臂和手指恢复正常功能的 exercises, 包括從桌子上捡迴纹针然后放进一个翻轉了的 foam cup, cup 的底部捅了一个小裂口 这是为了训练抖动的手慢慢恢复稳定 . 给了一張列表 回家每天做好多套不同的exercises... 医生还给了 order 出院后要 therapist 家访。Therapist 打电话來时他拒绝了这个服务，因为没有需要。
有点谎谬的是，即使在医院住了一晚 主治医生 classified 这个是 outpatient 。 后果是 2021 住了三晚 用了的服务多很多的 因为是 inpatient 一分钱都不用付。 2022 的只住了一晚 用的服务少很多 因为是 outpatient, copay was $140. 医院帳单 before insurance discount was 五万多 Humana 付了近八千，自付 $140。 Humana said the duration from admitted to discharged was less than 24 hrs therefore it was outpatient. 虽然医生同意让病人出院后，花了将近3个小时护士长终于有时间处理文书工作，完成出院程序。
所有的文书工作都由医院处理，即使详细的账单来自不同的 organizations，医院也负责整合所有的账单。除了提供 Humana ID 外，患者不需要做任何事情。
2022 年的 Claim 最初被拒绝，但 Humana 表示拒绝是因为缺乏门诊 PCP 转诊。Just need the paperwork from PCP. 好吧，急诊怎么需要转诊？！ Especially 发生在一个星期六。 PCP 回电指示立即前往急诊室。 原来有一个紧急请求授权或类似的东西 needed to file。 当 PCP 被告知 Humana 拒赔时，他不知道需要什么文件，但他办公室的“保险程序”女士知道该怎么做，她向 Humana submitted 所需的表格，Humana 在同一天批准了Claim。 病人有 140 美元的共付额。The copay was to pay the hospital. Can pay online with credit card.
上面说了 这是一个 AF patient. The anticoagulant drug (to reduce the risk of stroke) Eliquis is brand name drug. Even though FDA 2019 approved generic, but Bristol Mayers Squibb 打官司 成功地把專利延到 2026。 Eliquis 佔 BMY 近 1/2 盈利.
这个药每个月 $566 元 Humana 付 $561， 自付 $5。但是 Plan D 的 Gap started at $4460 (last year was a bit lower), 所以八个月后会进入 "Donut Hole" 在这个 Gap 中间 自付会是 25% of the drug cost plus pharmacy fulfillment cost, until get out of the gap. 其余由 Medicare 支付. 如果您 out of pocket payment goes outside the gap（支付超过 7000 美元, forgot about the exact number) you are in "catastrophic stage"。 Medicare 支付 100% 的 the remaining 药物需求 thru the year。
Eliquis 是 Medicare 2020 药物支出 上升到 No.1. 2.46 millions Medicare patients use this drug. 这些資料网上都可以找到。相比之下，一些非常昂贵的药物只能使少数患者受益，例如数万。
https://www.beckershospitalreview.com/pharmacy/10-prescription-drugs-medicare-spent-most-on-in-2020-aarp.html
所以请不要说 Medicare 不好 因为这样的说法是非常具有误导性的。
今年的 Medicare Part B premium 好像降了一点点，因为原先 Medicare 以为那个极貴的但疗效很低老人痴呆症的药有需求。谁不知很多医生不开这个药 （没有效 FDA 不顧專家委员会全員反对而一意孤行的 approval 正在被國会调查）所以今年把保费降了一点点 去年收多了。
很多公司在你符合 Medicare 时，即使你仍在职 公司也会把你從公司医保里移出去。因为公司就省了你的保费了。 也有公司让你继续用員工保险，这个可以令你暫时不用 sign up Part B。
65 岁前 六个月吧 政府会提醒你记得 enroll Medicare at 65. 这个 enrollment 和 SS 社安金 是完全分开的。Part B 在你开始 符合資格用 Medicare 时就要选择 enroll or not. 除非你符合豁免条件 就是你仍然有 employer provided medical insurance, but you still need to sign up Part A. 如果你没有豁免条件 后來才 sign up Part B, 不单止要付罚款 还要付貴很多的 保費。
最后，一些特殊情况可能不适合使用 Medicare Advantage Plan C，大多数情况下如果你的药费每年在几万+ ，那么你可能需要购买 Medigap。 Medigap 是多年前推出的，当时还没有药物计划 D，帮助人们支付昂贵的药物费用。
有一个朋友住科州 他太太有严重类風湿 未符合 Medicare 之前 曾被 Aetna 拒绝批药 那个是极貴的 Enbrel。 Without insurance, it costs $8000 every 30 days. 还有更甚的是 类風湿药药效会变 每次轉药都是一个漫长的过程，要等身体完全代谢了旧药 开始新药 要数个月的观察才知有效与否。是六个月起码的过程。
符合 Medicare 之后他们选 Traditional, B and D, 並且從 AARP 加買了一个 Medigap, （before Advantage, 很多要用贵药的人都買 Medigap) 就是害怕再被拒药。 AARP 的 Medigap 他们買的是 cover anything the other plans do not.
写这么多是因为看到太多人不懂 how Medicare works. 而这个是几乎所有人都终会用到的。希望大家有点基础知识。