Covid-19 与心脏病
Covid-19 与心脏病
最初关于冠状病毒病-2019流行病学（COVID-19）的报道来自中国武汉，这些报告预示了老年患者和潜在有心血管疾病患者感染Covid-19后发生严重并发症的风险，包括发展为急性呼吸窘迫综合征，心源性休克，血栓栓塞事件和死亡。这些观察结果随后在全球许多报告中得到了证实，包括来自欧洲和美国的研究。造成这些人群脆弱的机制尚未完全阐明，但是有几种可能性。其中一些不良后果可能反映出患有慢性疾病的老年人的基本脆弱性，类似于流感感染后并发严重肺炎。此外，在缺氧情况下与心肌需氧量增加相关的2型心肌梗塞的发展可能是一个主要问题，并且在慢性冠状动脉疾病的患者中，急性全身性炎症发作也可能会导致斑块不稳定，从而加剧急性冠状动脉综合症，如在流感爆发期间也有报道。
但是，在当前大流行的简短时间表中，许多文章着重指出了观察到一系列的的心血管后果，强调了某些特征似乎是COVID-19所特有的，尽管严重的急性呼吸综合征-冠状病毒-2（SARS-CoV-2）通过上呼吸道，其亲和力和与血管紧张素转换酶2（ACE2）受体的选择性结合（动静脉血管内皮以及呼吸道上皮中ACE2含量丰富）造成了COVID-19是一种血管感染，与呼吸道感染并列不相上下，这样还引起严重的血管相关并发症。这可以解释为什么高血压是与不良后果相关的心血管疾病之一。在大流行的早期阶段，高血压，左心功能不全或其他心脏疾病患者使用ACE2受体作为病毒进入细胞的靶点引起了有关开始或继续使用ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂治疗的担忧。随后，许多研究表明，这些药物不会增加感染者的感染敏感性或疾病严重程度，因此支持了学术界的建议，即在发生COVID-19感染的患者中不应停用这些药物。
动脉或静脉血栓形成是严重COVID-19感染的标志，与强烈的全身性炎症和免疫反应期间释放的血管损伤和促血栓形成的细胞因子有关。这为包括急性冠状动脉综合征，缺血性中风，肺栓塞和其他多个器官系统的缺血性损伤形成在内的严重血栓并发症创造了条件。此类事件会使任何患有COVID-19的患者的病情复杂化，但对患有心血管疾病的患者尤其具有破坏性。
COVID-19感染的另一个独特方面是心肌损伤，这在流感患者是未遇到的，表现为循环肌钙蛋白，肌酐激酶-MB和肌红蛋白（troponin, creatinine kinase-MB, and myoglobin）水平升高。患有严重COVID-19感染并随后有心肌损伤迹象的住院患者，院内死亡的风险很高。肌钙蛋白升高是最令人担忧的问题，当脑钠肽（brain natriuretic peptide）水平升高时，这种危险会进一步加重。尽管心肌损伤可以反映出与COVID-19相关的急性冠状动脉事件，但是大多数接受血管造影的肌钙蛋白升高的患者并没有心外膜冠状动脉阻塞。相反，患有心肌损伤的患者发生急性呼吸窘迫综合征的可能性较高，D-二聚体水平升高，并且炎症生物标志物（例如C反应蛋白和降钙素）显著升高，表明缺氧，微血管血栓形成和全身性炎症相结合导致心肌损伤。心肌炎是心肌损伤的候选解释，但一直难以确定。然而，基于临床表现和非侵入性成像结果，病例报告中已经报道了心肌炎的特征，但是迄今为止，基于心肌活检或尸检的确诊心肌炎一直是罕见。相反，心肌组织样本更典型地显示出血管或血管周围炎症（内皮炎）而无白细胞浸润或心肌细胞损害。
关于医院幸存者中COVID-19感染的中长期后遗症仍存在重要的未知数。在一系列尸检中，死于确诊的COVID-19而无暴发性心肌炎的临床或组织学证据的患者中，在39例患者中有24例在心肌组织中鉴定出病毒RNA，其中16例病毒载量超过1000拷贝/μgRNA。细胞因子反应小组在病毒RNA水平较高的16个心肌样本中显示了6种促炎基因（肿瘤坏死因子，干扰素γ，CCL4和白介素6、8和18）的上调。
在COVID-19幸存者中，亚临床病毒载量和相关的细胞因子反应是否可能转化为随后的心肌功能障碍和临床心力衰竭，需要进一步研究。但是，最近的生物标志物和心脏磁共振（CMR）影像学研究的结果提供了支持这一担忧的证据。在100名经确诊的COVID-19感染恢复后接受CMR研究的患者中，有67名（在急性期期间不需要住院）急性期左室容积较大，射血分数低于对照组。此外，有78例患者的CMR心肌组织特征异常，T1和T2信号升高，心肌过度增强与心肌水肿和炎症相一致，高敏感性肌钙蛋白T水平升高的患者71例。其中3例CMR异常最严重的患者接受了检查。心肌活检，并有活跃的淋巴细胞浸润证据。值得注意的是，该系列的所有100例患者在CMR研究时均COVID-19测试阴性（急性感染后中位数为71天）。对这些相对较小系列的结果应谨慎解释，直到获得较大系列的随访，更长的随访结果和确定的临床结果为止。但是，这些发现确实突显了表面上已康复的患者对COVID-19的长期心血管后果的不确定性。值得注意的是，通过美国国立卫生研究院（National Institutes of Health）的ACTIV（加速COVID-19治疗干预和疫苗）计划，正在开展一项抗凝治疗的随机临床试验，以降低院后COVID-19感染的血栓形成并发症的风险。
此外，COVID-19的间接影响已成为一个主要问题。从COVID-19大流行期间的多次观察证实，从2020年3月和2020年4月开始，ST段抬高型心肌梗塞和其他急性冠状动脉综合征的住院率突然且莫名其妙地下降。这是普遍的经验，据报道单中心观测，多中心注册表和国家数据库中的多个国家/地区有类似的发现。还报告了院外心脏骤停的令人担忧的增加。这些数据表明，COVID-19影响了寻求医疗保健的行为，导致急诊科中急性冠脉综合征的出现减少，院外事件增多。未能寻求适当的紧急心脏护理可能导致观察到死亡和心脏骤停的人数增加，超过了这一时期的预期平均水平，而最终寻求护理的人的预后结果则较差。心肌梗塞可能已恢复到基线水平，但只有在患者迅速就医且医院系统不因COVID-19激增而使医院系统不堪重负的情况下，结果才会改善。
鉴于COVID-19的持续，向公众和患者传达的明确信息应包括以下内容：注意心脏病发作的警告信号，及时采取行动以启动紧急医疗服务，并在医院立即寻求治疗，医院已这已采取了每一个步骤使之成为安全的地方。尤其是，不断强调自危机爆发以来一直存在的最重要的考虑因素-戴上口罩并保持社交距离。同时，严格的证据以指导诊断和管理与COVID-19相关的心血管疾病的最佳实践是全球性的当务之急。
Cardiology and COVID-19
Robert O. Bonow, MD, MS1,2; Patrick T. O’Gara, MD3,4; Clyde W. Yancy, MD, MSc1,4
Author Affiliations Article Information
JAMA. 2020;324(12):1131-1132. doi:10.1001/jama.2020.15088