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成人COVID-19重症监护的处理

成人COVID-19重症监护的处理

博客

越来越多的人气管插管了,用呼吸机了,在重症监护时要注意一些什么呢?

一)感染控制与检测

 
1.对于进行产生气溶胶(aerosol-generating) 的操作(例如气管插管,雾化治疗,开放抽吸)的医护人员,除使用通常的个人防护设备(PPE)之外,建议使用大小适合的防毒呼吸面罩(N95防毒口罩,FFP2, fitted respirator masks)代替手术口罩。(充分证据) 
 
2.对于不用呼吸机的患者的常规护理,或对接受机械通气的患者进行不产生气溶胶的操作,除使用其他PPE之外,建议使用医用口罩代替呼吸面罩(弱推荐,低质量证据[LQE] )。
 
3.获取诊断性下呼吸道样品(气管内抽吸物)优于支气管冲洗液,支气管肺泡灌洗液和上呼吸道(鼻咽或口咽)样品(弱推荐,LQE)。
 
二)血流动力学支持
 
1.对于成人休克的急性复苏,建议采取以下措施:测量动态参数以评估对输液反应性(弱推荐,LQE),采用保守的输液策略(弱推荐,非常LQE),并使用晶体样而非胶体液体(强烈推荐;中等度的证据)。平衡的晶体比不平衡的晶体更好(弱推荐,中等QE)。
 
2.对于成人休克,建议采取以下措施:使用去甲肾上腺素作为一线血管活性药物(弱推荐,LQE),如果不能使用去甲肾上腺素,则使用血管加压素或肾上腺素作为一线药物(弱推荐,LQE)。如果没有去甲肾上腺素不推荐使用多巴胺(强烈推荐,高QE)。如果仅使用去甲肾上腺素不能达到(60-65 mm Hg)的平均动脉压目标,建议添加血管加压素作为二线药物(推荐弱,适度QE)。
 
三)通气支持
 
1.如果Spo2低于90%,则建议开始补充氧气(强烈建议,适度QE)。Spo2应保持不高于96%(强烈建议,中等度的证据)。
 
2.对于尽管进行了常规氧气治疗,还有急性低氧血症性呼吸衰竭,建议优先使用高流量鼻导管(HFNC)(弱推荐,LQE)。如果没有HFNC,则建议试用无创正压通气NIPPV(建议不严格,非常LQE)。建议密切监测呼吸状况是否恶化,如果发生恶化,应尽早插管(最佳做法)。
 
3.对于接受机械通气且患有急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的成年人,建议使用低潮气量通气(预计体重为4-8 mL / kg),而不是高潮气量(> 8 mL / kg)(强建议中等度的证据)。建议目标平台压力<30 cm H2O(强烈建议,中等QE)。建议使用较高的呼气末正压(PEEP)策略,而不是较低的PEEP策略(弱推荐,LQE)。
 
4.对于接受机械通气且中度至重度ARDS的成年人,建议俯卧通气12到16小时,而不建议非俯卧通气(弱推荐,LQE)。建议使用必要时使用的神经肌肉阻滞剂(NMBA)代替持续NMBA输注以促进保护性肺通气(建议不严格,LQE)。
 
5.对于接受机械通气但仍需优化通气但仍存在严重ARDS和低氧血症的成年人,建议进行吸入性肺血管扩张剂试验。如果未观察到氧合迅速改善,则应逐渐减少治疗(推荐强度低,非常LQE)。建议使用lung recruitment maneuvers(意在打开封闭的肺段,例如40 cm H2O吸气保持40秒)(弱推荐,LQE)。阶梯staircase(增量PEEP)lung recruitment maneuvers策略不推荐使用(强烈建议,中等度的证据)。对于某些患者,建议使用静脉-静脉循环进行体外膜氧合作用(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)或转诊至ECMO中心(弱建议)。
 
四)治疗
 
对于没有ARDS的接受机械通气的成年人,建议常规使用系统性皮质类固醇激素(弱建议,LQE)。对于患有ARDS的患者,建议使用皮质类固醇(弱建议,LQE)。
 
在COVID-19接受机械通气的呼吸衰竭患者中,建议使用经验性抗菌/抗菌剂(无证据评级);评估降级。
 
在发烧的重症成人中,建议使用药物来控制温度,而不是使用非药物或不进行治疗。不建议常规地使用标准IV免疫球蛋白。不建议使用恢复期血浆(Convalescent plasma)。没有足够的证据提出使用以下任何药物的建议:抗病毒药,重组干扰素,氯喹/羟氯喹或托珠单抗(tocilizumab)。
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来源: 文学城-风城黑鹰
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