说医论药09：乳腺癌基因检测

著名影星安吉丽娜朱莉当初决定，为了预防乳腺癌进行双侧乳房切除手术，引起了很多议论。是的，她有家族遗传史，母亲因乳腺癌去世。但是，这是她做出这个决定的主要原因吗？不是。促使安吉丽娜做出这个重大决定的原因，是因为基因检测结果显示，她是乳腺癌易感基因携带者。那么乳腺癌易感基因究竟是什么，为什么如此可怕，应该如何应对这个潜伏于体内的定时炸弹？

我们知道，癌症的发生是由于人体细胞产生了变异，而导致细胞变异的主要原因是细胞内编码重要蛋白质的基因发生了恶变。正常情况下，人体存在多种防护系统来防止基因变异的发生。乳腺癌易感基因1和2（BRCA1和BRCA2）就是这个防御系统的一部分。BRCA1 和BRCA2基因编码的蛋白，是人体细胞内遗传物质DNA损害修复系统的一部分，属于常说的“抑癌基因”。

BRCA11和BRCA2 通常在乳房和其他组织的细胞中表达，它们可帮助修复受损的DNA，或在无法修复DNA的情况下让受损细胞进入死亡程序，从而降低细胞癌变的危险。如果BRCA1或BRCA2本身因为基因突变而无法正常工作，则细胞内受损的DNA无法得到正确修复，这会增加患乳腺癌的风险。研究发现，BRCA1或BRCA2基因突变携带者，70岁以前患乳腺癌的几率在45-65%之间，在90岁以前患乳腺癌的几率高达80%。正常人群在这两个年龄段患乳腺癌的几率则分别为7%和12%。同时，BRCA1和BRCA2突变型携带者着如果发生了乳腺癌，通常是预后最差的三阴性乳腺癌。一般人群中女性中患卵巢癌的几率大约为1.3%，而遗传有害BRCA1突变的女性中约44％，遗传有害BRCA2突变的女性中约17％，将在80岁之前患上卵巢癌。

BRCA1和BRCA2中的特定遗传突变明显增加女性乳腺癌和卵巢癌的风险，同时也与几种其他类型癌症的风险增加相关。有害的BRCA1或BRCA2突变可从某人的母亲或父亲继承。虽然在整个人群中，BRCA1和BRCA2基因突变并不常见，平均约为四百分之一，也就是说大约每四百人中有一个突变型携带者，这类突变在某些特殊种族和人群中却相当多。例如，与美国普通人群相比，阿什肯纳兹犹太人后裔的有害BRCA1和BRCA2突变的患病率更高。世界其他种族和地理种群，例如挪威，荷兰和冰岛人民，也有较高的特定有害BRCA1和BRCA2突变发生率。

Myriad Genetics公司拥有检测BRCA1和BRCA2突变患者发生癌症的可能性的方法的专利。这种基因检测目前来说很简单，通常是从血液或者唾液获得DNA样本，然后利用新一代测序技术，同时对多个与某一种癌症有关的基因突变进行分析。这种测试大概费用在几千美金，一个星期左右就可以完成。当然，及目前来说，测序技术只能够检测已知的突变型，并不能涵盖所有跟某种癌症有关的基因。

由于有害BRCA1和BRCA2基因突变在一般人群中相对较少，因此大多数专家都同意，只有在个人或家族史表明BRCA1或BRCA1中可能存在有害突变时，才应该对没有癌症的个体进行突变测试。 美国预防服务特别委员会则建议对患有乳腺癌，卵巢癌，输卵管癌或腹膜癌的家庭成员的女性进行评估。目前，推荐进行乳腺癌易感基因检测的人群包括：50岁之前被诊断出患有乳腺癌；双侧乳癌；同一女性或同一家庭诊断出乳腺癌和卵巢癌；家庭中患有多种乳腺癌；单个家庭成员中两种或两种以上与BRCA1或BRCA2相关的主要癌症；男性乳腺癌病例；阿什肯纳兹犹太民族。委员会不建议18岁以下的孩子，甚至那些有家族史提示有害的BRCA1或BRCA2突变的孩子，都进行BRCA1或BRCA2的基因检测。

癌症基因测试结果阳性，表明某个人遗传了BRCA1或BRCA2的已知有害突变，因此罹患某些癌症的风险增加。但是，阳性测试结果无法判断一个人是否或何时会真正患上癌症。一些遗传有害的BRCA1或BRCA2突变的女性从不患乳腺癌或卵巢癌。阳性的检测结果也可能对包括后代在内的家庭成员有重要意义：遗传有害的BRCA1或BRCA2突变的男人和女人，无论自己是否患癌，都可能将其遗传给他们的儿子和女儿。每个孩子都有50％的机会遗传父母的突变；如果某人得知自己已遗传了有害的BRCA1或BRCA2突变，则这意味着他或她的所有兄弟姐妹也都有50％的机会也继承了该突变。癌症基因测试结果阴性，只是表明不存在已知的基因突变，并不能完全排除有害基因突变的存在。

对于已知具有有害BRCA1或BRCA2突变的个体，有几种选择可用于管理癌症风险。这些措施包括增强筛查，预防（降低风险）手术和化学预防。

• 增强筛选：一些专家建议，携带有害BRCA1或BRCA2突变的女性应该从25岁到35岁开始接受临床乳房检查。携带这种突变的女性要从25到35岁开始每年做乳房X光检查。增强筛查可能会增加在早期阶段发现乳腺癌的机会，更有可能成功地对其进行治疗。研究表明，MRI可能比乳腺X线摄影术更容易发现肿瘤，特别是在罹患乳腺癌的高风险年轻女性中。美国癌症协会建议对患有乳腺癌高风险的女性进行乳房X线摄影和MRI年度筛查。对BRCA1或BRCA2突变测试呈阳性的女性应向其保健提供者咨询。目前尚无有效的卵巢癌筛查方法。一些小组建议对具有有害BRCA1或BRCA2突变的女性进行阴道超声检查，CA-125抗原的血液检查以及卵巢癌筛查的临床检查，但这些方法似乎都不能在早期发现卵巢肿瘤。

• 预防性（减少风险）手术：预防性手术涉及尽可能多地去除“高风险”组织。女性可以选择双侧乳房切除术以降低患乳腺癌的风险。手术切除女性的卵巢和输卵管可以帮助降低女性患卵巢癌的风险。 （卵巢癌通常起源于输卵管，因此必须将其与卵巢一起切除。）去除卵巢还可以通过消除激素源来减少绝经前女性患乳腺癌的风险。但是，预防性手术不能保证不会发生癌症，因为手术无法去除所有处于危险中的组织。这就是为什么这些外科手术通常被描述为“降低风险”而不是“预防”的原因。研究表明，接受双侧预防性输卵管卵巢切除术的妇女死于卵巢癌的风险降低了近80％，死于乳腺癌的风险降低了56％。
• ? 化学预防：化学预防是使用药物来尝试降低癌症的风险。尽管美国食品药品监督管理局（FDA）批准了两种化学预防药物（他莫昔芬和雷洛昔芬）来降低风险较高的女性患乳腺癌的风险，但这些药物在具有有害BRCA1或BRCA2突变的女性中的作用尚不明确。但是，对于不选择或无法接受手术的女性，这些药物可能是一种选择。来自三项研究的数据表明，他莫昔芬可能能够降低携带BRCA2有害突变的女性患乳腺癌的风险。口服避孕药被认为可将普通人群和具有有害BRCA1或BRCA2突变的女性的卵巢癌风险降低约50％。

尽管基因检测对个体的直接危害很小，但是对检测结果的了解可能会对一个人的情绪，社会关系，财务状况和医疗选择产生有害影响。收到阳性正面测试结果的人可能会感到焦虑，沮丧或生气。由于基因检测可以揭示有关一个以上家庭成员的信息，因此检测结果引起的情绪会在家庭内部造成压力。测试结果还会影响个人生活选择，例如有关职业，婚姻和生育的决策。最后，极有可能测试结果可能不准确，导致人们根据不正确的信息做出医疗决定。