为什么朱莉要年纪轻轻切除双乳？也谈姚贝娜因乳癌早逝---妇女乳腺保健和乳腺癌的基本常识（之五）（社会，艺术与医学系列 之25）

为什么朱莉要年纪轻轻切除双乳？也谈姚贝娜因乳癌早逝---妇女乳腺保健和乳腺癌的基本常识（之五）（社会，艺术与医学系列 之25）

力刀

2015年1月16日16時55分，国内目前热播节目“中国好声音”前获奖者和导师组成员，为广大群众喜爱的歌手姚貝娜因乳腺癌病醫治無效，在北大深圳醫院逝世，年仅33岁。这个消息成为大众关注的热点，不仅仅是因为姚貝娜的出名，美貌和才华，更重要的是或因此关注的是：为什么这样年轻的女性竟然得病并迅速因病去世？

姚貝娜（1981年9月26日~2015年1月16日）

这里，老刀就有关乳腺癌的一个特殊问题给读者作一简要浅显的科普，以通过两个病例来知晓乳腺癌的一些特殊性，和对自身及家属亲人有类似情况的做及时筛查和求诊，避免姚貝娜这样的，本可以早期诊断和有效治疗而因为延误导致英年早逝，白发人送黑发人的悲剧发生。

说姚貝娜病例之前，要谈谈另一个美国好莱坞影视界大明星朱丽。安吉丽娜，也就是出名的好莱坞男影星布莱德。皮特的夫人的案例。早在两年多年，也即2013年，5月16日，美国新闻大鳄CNN登载一则消息就轰动了不仅影视界，而且在美国民众中如同今天姚貝娜之死一样轰动的新闻：美丽，富有，性感，多产的女明星朱丽于周二即两天前在纽约时报召开新闻发布会，公开宣称，自己经分子遗传学检查证实有家族基因遗传突变性的异常，所以，决定接受医生的忠告接受了预防性双侧乳房切除术！

这则新闻如同时代广场上炸弹爆炸一样，引起全国甚至全球公众的关注，尤其女同胞们更关注：她为何没有得病却要“预防性切除女性的第二性征--乳房，而且是两侧同时全切！？”

确实，这对于没有医学背景知识的民众来说是比较难以接受和理解。这里就从朱莉预防性双侧乳房切除谈起吧。。。。。。

朱莉和皮特

朱莉所说的家族性遗传突变基因是一个已经被证明会导致要比正常人群高数倍的乳腺癌甚至卵巢癌发生的异常基因突变，代号为BRCA1。这个基因正常状态下活跃时产生特殊的蛋白分子以控制细胞生长和帮助损伤细胞修复，尤其乳腺和卵巢的有关细胞正常活动而不能转变癌症，也被称为肿瘤抑制基因。但当这个基因发生突变后，则导致这种正常控制功能丧失，使得一些细胞就可以发生膨胀性，无限制生长，而且呈现幼稚转化，进而形成团块，也就是所谓癌肿发生，并进一步可以向血管内移动导致随血流全身扩散，在其他部位出现相同病变，也即肿瘤转移。

这个这个BRCA1基因，以及另一个其类似基因BRCA2，存在于男女双方体内，而且是显性状态。也就是说，一旦父母方任何一个有这种基因突变，那么其后代中出现类似突变的几率是50%。而有突变的人群中出现乳腺癌的比例显著升高，该人群乳腺癌的几率是正常人群（12%）的数倍以上：55~65%于BRCA1，45%雨BERCA2。在所有乳腺癌病例中，估计有5~10%是因为BRCA1/2基因突变所引起的，而在家族性乳腺癌病例中则高达20~25%。朱莉当时的发言译文：我的医生预测估计我患乳腺癌的几率是87%，而且卵巢癌几率有50%，尽管每个妇女个体差异不一。我一旦得知这个现实，我即决定选择接受预防性双侧乳房切除手术以减低发病的危险性。（“"My doctors estimated that I had an 87 percent risk of breast cancer and a 50 percent risk of ovarian cancer, although the risk is different in the case of each woman," Jolie wrote. "Once I knew that this was my reality, I decided to be proactive and to minimize the risk as much I could. I made a decision to have a preventive double mastectomy." CNN，5/16/2013”）。

她接着说道：“我想告诉其他女同胞们，接受乳房切除术是很难的决定。但我很欣慰我做出了明智的决定。我得乳腺癌的几率将从87%降低到5%以下。”（"I wanted to tell other women that the decision to have a mastectomy was not easy. But it is one I am very happy that I made," Jolie wrote. "My chances of developing breast cancer have dropped from 87 percent to under 5 percent." CNN，5/16/2013）。

这个基因突变导致乳腺癌的发生除较一般人群几率高以外，并有如下显著特点：

1． 病人出现乳腺癌年龄显著低于一般人群，多在30~40岁之间，较一般人群早10年甚至更早；家族遗传性突变较个体性突变差异也尤其明显；

2． 乳腺癌类别恶性度高，尤其所谓“髓样癌”的类型，浸润和出现淋巴结和全身转移早；

3． 病理检验多数肿瘤表现为雌激素（ER），孕激素（PR）受体和HER2/neu受体三联阴性反应；

4． 少部分男性乳腺癌也与其有相关，尤其BRCA2基因突变；

5． 怀孕，口服避孕药增加这类人群发生乳腺癌几率；

6． 治疗反应差，也即肿瘤对现有抗癌化疗方案药物敏感性低，而且由于ER/PR受体阴性，无法应用激素治疗；

7． 这种类型的乳腺癌预后也即治疗后生存率较一般常见类型要差， 10年生存率BRCA1者为40%，BRCA2位60%；

8． 有BRCA1/2基因突变家族的结肠癌，宫颈癌，子宫内膜癌，输卵管癌，肝癌，胰腺癌和前列腺癌发生率也增高；

前面谈到，这个基因不仅与乳腺癌有关，与卵巢癌发生率增高也有直接关系，一般人群发生卵巢癌几率仅1.5%，而BRCA1基因突变者高达39%，BRCA2也高达11~17%。而且，卵巢癌更为险恶和不易早期得到正确诊断，治疗上也不及乳腺癌效果显著。更是平增添了对女同胞健康的伤害性。

所以，有BRCA1基因突变导致癌症发生的情况又被称为BRCA1综合症，或早期发生乳腺和卵巢癌综合症。这种基因突变存在于白人群中为多（1/880），而在犹太族裔甚至高达1%。用分子生物学方法甚至在古罗马时期的遗体中检测到这种基因突变！

在现阶段，尚无精确早期发现这种癌症的方法，虽然有报告用核磁共振提高检出率，但并未最后证实。因此，在检查发现有家族性遗传基因BRCA1/2突变者，最有效预防的手段是，预防性双侧乳房切除，也有专家建议同时做双侧卵巢切除，降低乳腺和卵巢癌发生的双重效应。这就是为何好莱坞明星朱莉要公开自己做双乳切除的隐私，而她这一壮举也得到好莱坞业界和大众传媒的鼓励支持，赞赏她为大众以身为例作了科普教育，成为乳腺癌知识普及公共爱心大使。

2013年12月，美国肿瘤预防委员会以及NIH建议有乳腺，卵巢，输卵管，或腹膜间皮癌瘤的妇女应该接受咨询以确定是否有遗传基因检测突变相关的癌症家族史，尤其是：

·         家族中如有确诊于50岁以前者；

·         双侧乳腺癌者；

·         乳腺癌同时又有卵巢癌者；

·         多发乳腺癌者；

·         同一家族中两个以上的原发类型BRCA1/2相关癌症者；

·         男性乳腺癌者；

·         Ashkenazi犹太裔；

回到姚贝娜的案例，她年龄才30多一点就出现了乳腺癌，虽然因隐私和技术原因，我们并不知道是否她有BRCA1/2遗传基因突变而导致的乳腺癌，但从有限信息看，她如此早发生癌变，进展如此迅猛，治疗效果不甚理想，及早出现全身转移，应该属于高度恶性的乳腺癌，而且与BRCA1/2遗传基因突变所致有很大可能性。

这里，要提及一点的是，根据为姚贝娜手书的1年手术的北大人民医院乳腺中心主任医师曹迎明的回忆，“当年，姚贝娜去他那里就诊时，已经有乳头和乳晕周围皮肤有凹陷。。。。。。”，从这个叙述可以判断，那个时候，她已经有了浸润性癌发生了，因为，皮肤凹陷是乳癌侵犯皮肤及皮下淋巴管的临床症状，这时的肿瘤其实大多数已经有细胞扩散全身了。所以，手术治疗之后，应该根据切除标本，由病理医生检验标本，根据目测和显微镜下观测肿瘤大小，浸润范围，有否血管内转移，淋巴结有否转移，等等结果，结合MRI和PETCT扫描做出精确临床癌肿的分期，同时根据病理标本的ER，PR，和Her2-neu受体的阴性还是阳性结果，确定开始化疗和放疗。而她却忙于演绎生活，劳累奔波，未能得到及时和全面根治，以及术后疗养及时跟踪复查，导致肿瘤迅速复发转移。这是广大民众应引以为戒的惨痛教训。也是国内医务工作者，尤其外科医生，肿瘤科医生应汲取的教训。还有，按美国以及国际上通行的诊断方法，应该在根治手术前先用粗针活检取得皮肤凹陷以及乳腺X线软片或触及的肿块病理材料做出定性诊断及ER，PR，和Her2-neu受体染色阳性阴性结果，经外科，肿瘤科，放射科，病理科组成的综合癌症讨论治疗组集体讨论，确立诊断，临床分期，治疗方案和术后治疗后定期随访复查方案。

希望本文能让更多读者通过姚贝娜之死，和朱莉的勇敢面对切除双乳房的事例中得到一些基本医学知识。这就使本文的宗旨。最后，仍以朱莉写给公众的信来作为结束语：

“我要鼓励每一位妇女，特别是你有乳腺癌或卵巢癌家族史的，去寻求医学专家的咨询忠告，他们能够帮助你度过你生活中这一难关，并让你有所选择。我可以告诉我的孩子们，他们不必担惊受怕会因为乳腺癌而失去我。”（"I want to encourage every woman, especially if you have a family history of breast or ovarian cancer, to seek out the information and medical experts who can help you through this aspect of your life, and to make your own informed choices."，"I can tell my children that they don't need to fear they will lose me to breast cancer," she said）

1/18/2015，寄自美国纽约

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