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病案分析 20

病案分析 20# ChineseMed - 中医

a*e2015-03-19 07:03

1 楼

20、鼻塞案
李某，男，19岁
初诊日期：2010.4.11.
主诉：鼻塞两个月。
刻诊：鼻塞流清涕两月余，伴头晕，颈项酸痛，微热汗出，畏寒，心悸胸闷，手足凉，
腹冷痛，便溏，舌质淡胖，边缘有齿痕，苔白腻，脉寸微浮，关尺沉弦。

这个病人，常年容易感冒。感冒后，就遗留下鼻塞流涕，久久不能痊愈。这次也是这样。
------------------------
大家一起参与啊。
明天晚上给起效的参考答案。

s*g2015-03-19 07:03

2 楼

误导一下：桂枝人参汤。能够参与讨论的没几个人。

样。

【在 a*****e 的大作中提到】

: 20、鼻塞案
: 李某，男，19岁
: 初诊日期：2010.4.11.
: 主诉：鼻塞两个月。
: 刻诊：鼻塞流清涕两月余，伴头晕，颈项酸痛，微热汗出，畏寒，心悸胸闷，手足凉，
: 腹冷痛，便溏，舌质淡胖，边缘有齿痕，苔白腻，脉寸微浮，关尺沉弦。
:
: 这个病人，常年容易感冒。感冒后，就遗留下鼻塞流涕，久久不能痊愈。这次也是这样。
: ------------------------
: 大家一起参与啊。

a*e2015-03-19 07:03

3 楼

呵呵。
那我也参与下，说一下看参考答案前，我自己的思路。
鼻塞、颈项酸痛、微热汗出、畏寒、脉寸微浮，关尺沉弦。
这组整合症状很符合桂枝汤证。
心悸胸闷、头晕、手足凉、腹冷痛、便溏，舌质淡胖，边缘有齿痕，苔白腻。
这组症状是内饮证。寒像比较重：手足凉、腹冷痛、便溏，比较贴近真武汤证。
所以我最初的想法是桂枝汤合真武汤。
桂枝30，白芍30，炙甘草20，生姜30，茯苓30，白术20，炮附子10克，大枣12枚。
swxg，你说下自己的辩证思路吧。这样相互学习，更容易提高。

【在 s**g 的大作中提到】

: 误导一下：桂枝人参汤。能够参与讨论的没几个人。
:
: 样。

xt2015-03-19 07:03

4 楼

外有寒内有饮，小青龙汤。可以考虑加点葛根，因为有汗出，用炙麻黄，
或者把麻黄打成绒，降低发汗解表作用。

样。

【在 a*****e 的大作中提到】

f*e2015-03-19 07:03

5 楼

清涕、微热、汗出、怕冷，应该是桂枝汤证。文中没有提到是否口渴，假设没有口渴，
加上手足凉、腹冷痛、便溏、久病，考虑四逆汤。因心悸（应该不是心下悸）胸满，桂
枝汤去芍药。最后是桂枝去芍药加四逆汤。这个也符合脉象的寸微浮，关尺沉弦。

样。

【在 a*****e 的大作中提到】

s*g2015-03-19 07:03

6 楼

有口渴，也有四逆汤的可能。因为津不上承。

【在 f*******e 的大作中提到】

: 清涕、微热、汗出、怕冷，应该是桂枝汤证。文中没有提到是否口渴，假设没有口渴，
: 加上手足凉、腹冷痛、便溏、久病，考虑四逆汤。因心悸（应该不是心下悸）胸满，桂
: 枝汤去芍药。最后是桂枝去芍药加四逆汤。这个也符合脉象的寸微浮，关尺沉弦。
:
: 样。

a*e2015-03-19 07:03

7 楼

得，看来能参与讨论的也就我们几个了。
那我贴答案了。
不见得是唯一答案。至少是有效答案。参考吧。
《刘志杰经方医案》-鼻塞案15
http://www.zhongyi999.com.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=19919
(出处: 汉传中医师承论坛)
鼻塞案
李某，男，19岁
初诊日期：2010.4.11.
主诉：鼻塞两个月。
刻诊：鼻塞流清涕两月余，伴头晕，颈项酸痛，微热汗出，畏寒，心悸胸闷，手足凉，
腹冷痛，便溏，舌质淡胖，边缘有齿痕，苔白腻，脉寸微浮，关尺沉弦。
这个病人，常年愿意感冒，感冒后，就遗留下鼻塞流涕，久久不能痊愈。这次也是
这样。当时看了一下脉，促脉，是有上焦表证，以及中下焦虚寒，看看舌象，是一派寒
饮，就想到了一个条文。
“夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。(金匮）”
病人，该是有太阴虚寒的，问问大便呢，他说长期便溏，这就证实了判断。再一问，肚
子怕凉吗？说是很凉的，还时常冷痛。长期鼻塞的病人，无论是流清涕还是黄浊涕，都
要考虑是否腹中寒。也就是“其人内有久寒者”。无热的，要考虑少阴和太阴的问题，
尤其是外感引发者，常见到少阴太阴合病。有热的，要考虑厥阴问题，是寒热错杂。这
是治疗西医说的那个慢性鼻炎的关键。都是水饮上逆造成的。
大家知道，一块冷冻的铁，拿出来放到温度较高的地方，会有水气凝结在上面。人体也
是这样，鼻子，总是呼吸外界的空气，内有寒邪，遇到偏温的气体，也会如此，流清涕
不止。很多久寒的病人，一到春天，气候转暖，就开始发作，鼻塞流涕，和气候有关。
这个，绝不是歪理邪说，不过是个比喻而已，临床上，确实是这样。也有的病人，遇到
天气变寒，也会如此，这也都是内外寒热不调造成的。这些问题，都要考虑是内有久寒
的问题。厥阴的鼻塞，就容易出现天冷流涕的问题，因为厥阴夹有阳明热，寒气遇到这
点阳明热，阳气不能外发，并且勾动寒饮，就会如此。我们来分析一下他的症状。
颈项酸痛，微热汗出，畏寒，手足凉，寸微浮。这是典型的少阴中风证。少阴中风证，
有芍药附子甘草汤和桂枝加附子汤对治。头晕，心悸胸闷，腹冷痛，便溏，舌质淡胖，
边缘有齿痕，苔白腻，关尺沉弦。这是典型的太阴虚寒水饮导致的。这个，有苓桂术甘
汤和真武汤对治。苓桂术甘汤和真武汤，也同时可以解表。那么，人家病人主诉的，是
鼻塞，十分痛苦，我们就要研究一下药症对治。我用了细辛和白芷。
细辛，辛温。主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍
，轻身长年。-----这个药，是入少阴、太阴病位的药，辛温驱寒，利孔窍因虚寒水饮
而不通。
白芷，辛苦温。主治女人漏下赤白，血闭，阴肿，寒热，风头，侵目泪出，长肌肤、润
泽，可作面脂。-----这个药，也是入太阴少阴病位的，去头面部风寒之邪。时方派喜
欢用它治疗鼻塞头痛。
我们再看看与此病有关的相关条文方证：
1、伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身
为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
2、太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身膶动，振振欲擗地者，真
武汤主之。
3、少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此
为有水气。其人或咳，或小便利，或不下利，或呕者，真武汤主之。
4、发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。
因此，我们处方如下：
桂枝40 白术40 白芍40 生姜30 生附子10 云苓40 炙甘草20 细辛10 白芷30
四付水煎服。
苓桂术甘汤和真武汤，在药量上做了调整，加大去虚寒水饮和降逆的力度。四付药，来
信说，诸症痊愈，告诉他，再来二诊，进行根治，因为工作繁忙，当时拒绝了。至今没
有来诊。

a*e2015-03-19 07:03

8 楼

我觉得你对心悸的理解应该是对的。
如果考虑到胸满，头晕的症状，感觉还是要去水的药。

【在 f*******e 的大作中提到】

a*e2015-03-19 07:03

9 楼

感觉还是擦边。哈哈

【在 s**g 的大作中提到】

: 误导一下：桂枝人参汤。能够参与讨论的没几个人。
:
: 样。

a*e2015-03-19 07:03

10 楼

感觉表寒类似于少阴中风，而不像少阴伤寒。

【在 xt 的大作中提到】

: 外有寒内有饮，小青龙汤。可以考虑加点葛根，因为有汗出，用炙麻黄，
: 或者把麻黄打成绒，降低发汗解表作用。
:
: 样。

f*e2015-03-19 07:03

11 楼

我考虑他的头晕应该是鼻塞引起的，而不是水饮。

【在 a*****e 的大作中提到】

: 我觉得你对心悸的理解应该是对的。
: 如果考虑到胸满，头晕的症状，感觉还是要去水的药。

a*e2015-03-19 07:03

12 楼

嗯。也有可能。
另外，便溏，舌质淡胖，边缘有齿痕。也可以支持水饮证。
不过这是对症状的理解的不同。
存疑吧。可能要积累经验才能有最终一致的看法。

【在 f*******e 的大作中提到】

: 我考虑他的头晕应该是鼻塞引起的，而不是水饮。