摘要: “WHO手术安全核查”用于临床手术麻醉10余年，已经成为保障患者安全和医疗品质的一项核心制度，取得了良好的效果。同时，手术核查机制在实施过程中仍然存在一些问题。本文根据前期调查报告的结果，对存在的问题加以析因分析，提出解决问题可能的思路。

关键词: 手术；安全；核查

世界卫生组织（World Health Organization, WHO）在2008年6月向全球推出了《手术安全核查表》^[1]。同年，核查表被翻译成中文并全文刊登于中国医师学会麻醉学医师分会的新闻通讯（CAA Newsletter) 2008 年第 12 期，并启动了在北京协和医院的试运行^[2]。手术安全核查很快得到了国家层面的重视，当时的国家卫生部在2010年3月17日正式发布文件，要求在全国推广实施《手术安全核查制度》。迄今为止，“WHO手术安全核查”引进中国已经10年，国家卫生行政主管部门已将其作为保障医疗安全的一项核心制度，要求强制执行。然而，强制使用并不等于正确使用，我们曾经在5年前进行过单中心的手术安全核查执行状况调查，发现核查表的使用存在一些问题，诸如核查不完整、一带而过、回答随意和关键医师未到场核查等，有的甚至不实施核查，而仅仅是完成了核查表的填写^[3]。因此，我们近期通过问卷调查的形式，调查了手术安全核查在国内执行10周年的现状，反馈的结果有喜有忧。

2.1 核查实施状况^[4]

    对于麻醉实施前核查，多数医院是常规进行（93%），而且基本是按照核查单上所有项目逐一进行的核对。关于之前一直纠结的外科医师是否参与本次核查的问题，仅有14%的答题者报告其所在医院的外科医生不参与此步骤核查。对于参与核查的外科医生，有超过半数（53%）的答题者选择了“核查外科医生不固定为某一职位医生”，而主刀医生参与核查和一助或管床医生参与核查分别占到11%和18%。

    对于手术开始前核查，78%的答题者报告其所在医院是常规进行，但是，按照所有项目逐一核对的百分率降低至52%，对于关键问题的专业交流，无论是对麻醉医生还是外科医生，常规陈述者均不到20%。

    对于病人离室前核查，64%的答题者报告其所在医院是常规进行，但是，按照所有项目逐一核对的百分率继续降低至44%。

2.2 核查的整体评价和热点问题反馈^[5]

    尽管超过半数的答题者认为整个医疗团队进行核查时的态度是“认真的”，但是依然有不少认为是“匆忙核对”，甚至是“对患者情况不够了解，随意回答”。

    在多数答题者所在的医院，麻醉医生/麻醉护士是目前所在医院核对的主导者（或者协调者），而1/3选择了手术室护士，只有5%答题者报告称外科医生是他们医院核对的主导者（或者协调者）。超过80%的答题者认为麻醉实施前核查（即第一次核对），外科医生应该参与，因为最了解病人。因此，为了更好的执行手术安全核查，更加合适的核对主导者或（协调者）在答题者心目中的排序是：麻醉医生/麻醉护士，外科医生和手术室护士。

    对于执行“手术安全核查”所面临的障碍，反馈的排序依次为：“太麻烦：费时、费力”、“不了解核对表”、“核查表不适合这类手术”、“核查意义不大”等。尽管核对表面临一些问题或者争议，但是在问及“如果您或您的家人将要接受外科手术，您希望您的手术团队执行“手术安全核查”吗？”，几乎所有的答题者（98%）都希望执行核查。此外，几乎所有的答题者（94%）都认为践行《手术安全核查》可以减少手术并发症，提高患者麻醉手术安全。

3.1外科医师是否需要参与第一次核查？

    外科医师参与第1步核查的困难在于其难以就位，这就必然增加核查的阻力，调查的数据也揭示了这一尴尬的现状。国家颁布的文件明确要求在3个时段、由三方医务人员来共同核查^[6]。而事实上，在WHO核查表使用手册里面，并没有强调初次核查时外科医师必须参与。WHO认为，麻醉诱导前的初次核查，核查人员（一般是巡回护士）要与麻醉医师和患者（如果可能的话）一起完成相关内容，在此阶段，外科医师最好在场。因为他更了解手术期间可能出现的失血量等复杂因素。但是，外科医师是否在场并不影响此部分内容的核查^[7]。我们持与WHO类似观点，如果患者不能交流，如存在意识不清或者患者为婴幼儿，管床的外科医生必须参与本次核对。

3.2《手术安全核查表》只是为避免患者及手术错误吗？

    错误的患者、错误的手术和错误的手术部位都是不可饶恕性的红线事件，是绝对不应该发生的错误，是非常严重的手术安全问题。核查表的确就此问题分别在第一次和第二次核对做了重复的强调。一些医务人员误认为这就是核查表的全部作用，在实际核查过程中，仅认真核查了患者身份、手术方式和手术部位，对核查表上的其他条目，特别是第二次核查中关于手术与麻醉的风险交流，则一带而过^[3]。

    由于专业角度不同，各专业之间缺乏通畅的交流渠道。虽然麻醉医师在术前按照规定访视患者，进行了风险评估，但可能对手术主要步骤了解不够、对手术风险估计不足、准备不充分；而外科医师则有可能一味要求麻醉医师提供更加利于手术的条件而忽略患者合并的心肺疾病。第二次核查的核心目的是在手术开始之前，对患者手术相关的专业问题进行最后一遍的正式交流。通过交流，麻醉医师在确保患者安全同时，为手术创造有利条件；而手术医师在顺利完成手术的同时，兼顾到手术对患者全身状况的影响^[8]。因此，从这个角度来说，实施安全核查不仅有助于降低围术期并发症发生率和死亡率，也有助于加强团队协作，构建安全文化。

3.3谁是实施核查的组织者？

    关于由谁来组织实施核查的问题，WHO在核查表使用手册里面明确要求，首先要有明确的核查组织者，即协调员，并建议由手术室的巡回护士担任协调员，但也可以由参与手术的任何一名临床医师来担任^[7]。在我国，考虑到医疗制度的执行力，卫生行政部门直接将手术医师或麻醉医师定为实施核查的组织者，并写进了国家颁布的医疗文件^[6]。调查显示，在我国的实际医疗实践中，核查的现行主导者（或者协调者）在多数医院是麻醉医生/麻醉护士，但是在问及谁是理想的核对主导者（或者协调者）时，外科医生则上升到40%。该项数据说明，外科医生应该在手术安全核查过程中承担更多的责任，这也有利于该项制度的执行。

3.4实施核查的阻力在哪里？

    在问及执行核查的主要困难时，排序靠前因素之中：核对表“太麻烦、费时、费力”和 “不适合这类手术”应该引起患者安全管理者的重视。这两个因素有可能包括主观的认识误区，也可能反应了核查表自身的现实问题。手术安全核查表在我国应用之初便被赋予了极强的行政色彩，被认为是不可更改的。事实上，同一张内容的核查表如果能够用于复杂的心脏移植手术，其必然不适用于大不相同的剖宫产手术，更不适合在门诊即可实施的无痛人流手术。WHO在核查表的使用手册中明确指出：“各地可根据自身情况对核查表进行适当修订，但是原则和精髓应当予以保留”。由WHO发布的核查表不可能一成不变、一劳永逸地适用于全球所有医院，应该鼓励本土化；对于一些专科性的医学中心，核查表更应该专业化^[7]。

    根据美国病人安全基金会新闻通讯的近期报道，在2010 年，美国门诊手术安全研究所 (ISOBS) 根据WHO手术安全核查清单制定了门诊手术患者安全核查清单，是专门针对门诊手术室的手术实践进行了定制。到2017年，ISOBS门诊手术核查清单（图 1）被添加至美国医疗保健风险管理科学院 (ASHRM) 的门诊室手术资源手册中，可以到该网站（https://www.ashrm.org/）登录下载^[9]。

图1：ISOBS门诊手术核查清单

    这些优化与简化，不仅符合门诊手术的专业实际需求，也更加便于门诊手术的医务人员去实施核查。因此，提倡各医疗单位根据各自的实际情况改良核查表，使之符合医院的实际，也符合专业的需求；一刀切、一成不变的核查表本身就是实施核查的障碍。

    此外，还应该加强宣教与培训力度，增加对核查制度的理解，增加核查实施的依从性，去改变核查制度的认识误区。实施核查不仅有助于医务人员关注直接的安全问题，更有助于加强团队协作，构建系统的安全文化。最后，要相信现有的循证医学证据，规范地执行安全核查,从而最终提高围术期安全。