这些胸科麻醉通气要点需要了解

2022-11-29 12:11

作者：张子银广州中医药大学第一附属医院

胸科手术常需要患侧肺萎陷, 同时亦进行单肺通气, 以满足患者的生理需要。单肺通气可以保持术野清晰, 有效防止血胸、脓胸溢出流入对侧肺部, 是胸科麻醉最常采用的通气方式之一。由于此类手术通气的特殊性，因此有别于其他类型手术的麻醉及通气，下面从以下几个方面简要总结一下此类型手术的麻醉注意事项：

生理学

正常通气时，由于肺的重力依赖区会接受更多的血流(受重力影响)和通气(重力影响肺顺应性)，通气和血流灌注在解剖学上匹配良好。OLV一旦开始，一侧肺的通气就会完全停止，如果血流灌注保持不变，这就会导致50%的右向左分流及相对低氧血症。然而，实际的分流率通常只有20%-30%，原因如下：

●对萎陷肺进行手术操作阻碍了进入非通气肺的血流。

●患者取侧卧位，会导致处于下方的通气侧肺在重力的影响下血流灌注增加。

●缺氧性肺血管收缩(hypoxic pulmonary vasoconstriction, HPV)调节流向肺缺氧区域的血流。

促进非通气肺放气

为实现OLV而放置肺隔离装置后，加快非通气肺放气可方便手术进入。可采用以下一种或多种操作，安全地加快非通气肺的放气：

●在开始OLV之前，用100% O2或者N2O/O2混合气通气几分钟，以对双肺除氮[1]。用更易溶解的O2或N2O取代非通气肺中不易吸收的氮，可促进肺萎陷[2]。

●断开麻醉环路系统，让患者深呼气20-30秒，或者直到呼气末二氧化碳分压降至0。通过纤维光学支气管镜，在直视下为支气管封堵器的套囊充气，然后开始OLV，或者通过DLT的其中一个腔行OLV[3，4]。

●上述技术虽可促进非通气肺完全萎陷，但不良反应是导致通气侧肺不张，故在开始OLV时应通过肺复张手法使通气侧肺复张。

●OLV期间采用压力控制通气，以避免出现气道峰压，这种情况可发生在容量控制通气期间，例如由胸腔手术操作或患者咳嗽引发。这样做可降低以下事件的几率：由于气体在压力作用下通过DLT或支气管封堵器已充气的套囊，导致非通气肺意外再膨胀。

●采用低压吸引(20cmH2O)，直至非通气肺充分萎陷[5]。若采用支气管封堵器，则通过抽气腔实施低压吸引。若采用DLT，将吸引导管插入通向非通气肺的气管导管中，实施低压吸引。低压吸引也可防止被动夹带空气至非通气肺中[6]。

通气策略

使用OLV的胸外科手术可导致一系列肺损伤，从轻度肺损伤到重度急性呼吸窘迫综合征不等。保护性通气的目标是尽量减少呼吸机引起的肺创伤、炎症，以及肺泡过度扩张和循环性肺不张引起的损伤，同时维持充分氧合。保护性通气策略包括：

●低TV通气：4-6mL/kg(根据双肺通气的6-8mL/kg适当调整)

●调整呼吸频率，将ETCO2和动脉二氧化碳分压大致维持在患者的基线水平

●呼气末正压( PEEP)：TV较低时，取5-10cmH2O；慢性阻塞性肺疾病患者取0-5cmH2O

●限制气道压：吸气平台压<30cmH2O

●最低吸入氧分数：能将血氧饱和度维持在90%以上的最低FiO2水平

低潮气量 — 为尽量减少高TV造成的肺损伤，标准处理方法是，在OLV期间将TV控制在每千克预测体重4-6mL，这是根据双肺通气的6-8mL/kg适当调整。该策略的依据是，已证实低TV对有肺损伤史的危重患者有益，且有证据显示其对没有肺损伤的患者也有益。

允许性高碳酸血症 — 使用低TV但不补偿性增加呼吸频率会导致高碳酸血症。但患者对此耐受良好，且高碳酸血症在OLV期间可能有益。高碳酸血症可以增强HPV[7]，并使氧合血红蛋白解离曲线右移，促进组织供氧，从而可能加快创伤愈合和减少感染性并发症[8]。但必须将高碳酸血症的益处与颅内压增高、肺高压、心肌抑制和肾脏灌注降低的风险相权衡。

PEEP — OLV期间，接受低TV通气的患者应采用5-10cmH2O的PEEP。但OLV期间PEEP过高可使通气肺的血流灌注转移，导致分流增加[9，10]。而且，对于重度阻塞性疾病患者，由于高水平的自发性PEEP会使外源性PEEP的影响变得无法预测，也应降低PEEP水平或慎用PEEP。

阻塞性疾病中的自发性PEEP — 在OLV期间使用较高TV时，或在阻塞性疾病患者中，加用PEEP的益处不确定。最可能的原因是动态过度充气的影响，动态过度充气是指呼气尚未完成下一轮吸气便已开始，导致进行性空气潴留，引起自发性PEEP。

低气道压 — 与VCV相比，尚未证实在OLV期间使用PCV可减少肺损伤或提高氧合，但或可用于控制高气道压和防止气压伤。肺气压伤与气道平台压>35cmH2O相关，因此将吸气平台压维持在30cmH2O以下是合理的目标。

氧浓度 — 为患者通气时，应使用能够将血氧饱和度维持在90%以上的最低FiO2，原因如下：

●高FiO2会导致通气侧肺发生吸收性肺不张，从而增加分流并减少氧合[11]。

●高氧会产生有毒的氧自由基，但尚不清楚导致氧中毒和急性肺损伤的氧浓度阈值[12]。术侧肺的复张会加重这种氧化应激，导致血管通透性增加和肺泡-毛细血管膜水肿。因此，使用低FiO2进行肺复张可减轻这种损害[13]。

●OLV期间常见高氧血症和大量氧暴露，而这其实是可以预防的[14]。虽然通常适合使用纯氧来尽量降低去氧饱和风险，但OLV期间血氧饱和度<90%的发生率仅为5%左右[15]。如果使用较低浓度的氧气时发生去氧饱和，可暂时增加FiO2，同时采取措施纠正去氧饱和的根源。

保护性通气 — 与以往主张的策略相比，保护性通气可改善临床结局，具体策略为联合较低的TV、使用PEEP、较低的气道压和FiO2<100%。

参考文献

1.Ko R, McRae K, Darling G, et al. The use of air in the inspired gas mixture during two-lung ventilation delays lung collapse during one-lung ventilation. Anesth Analg 2009; 108:1092.

2.Yoshimura T, Ueda K, Kakinuma A, et al. Bronchial blocker lung collapse technique: nitrous oxide for facilitating lung collapse during one-lung ventilation with a bronchial blocker. Anesth Analg 2014; 118:666.

3.Bussières JS, Somma J, Del Castillo JL, et al. Bronchial blocker versus left double-lumen endotracheal tube in video-assisted thoracoscopic surgery: a randomized-controlled trial examining time and quality of lung deflation. Can J Anaesth 2016; 63:818.

4.Grocott HP. Optimizing Lung Collapse With a Bronchial Blocker: It's Not What You Use, but How You Use It. J Cardiothorac Vasc Anesth 2018; 32:e93.

5.Narayanaswamy M, McRae K, Slinger P, et al. Choosing a lung isolation device for thoracic surgery: a randomized trial of three bronchial blockers versus double-lumen tubes. Anesth Analg 2009; 108:1097.

6.Pfitzner J, Peacock MJ, McAleer PT. Gas movement in the nonventilated lung at the onset of single-lung ventilation for video-assisted thoracoscopy. Anaesthesia 1999; 54:437.

7.Balanos GM, Talbot NP, Dorrington KL, Robbins PA. Human pulmonary vascular response to 4 h of hypercapnia and hypocapnia measured using Doppler echocardiography. J Appl Physiol (1985) 2003; 94:1543.

8.Lytle FT, Brown DR. Appropriate ventilatory settings for thoracic surgery: intraoperative and postoperative. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12:97.

9.Hedenstierna G. Pulmonary perfusion during anesthesia and mechanical ventilation. Minerva Anestesiol 2005; 71:319.

10.Leong LM, Chatterjee S, Gao F. The effect of positive end expiratory pressure on the respiratory profile during one-lung ventilation for thoracotomy. Anaesthesia 2007; 62:23.

11.Rothen HU, Sporre B, Engberg G, et al. Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after a reexpansion maneuver during general anesthesia. Anesthesiology 1995; 82:832.

12.Jordan S, Mitchell JA, Quinlan GJ, et al. The pathogenesis of lung injury following pulmonary resection. Eur Respir J 2000; 15:790.

13.Cheng YJ, Chan KC, Chien CT, et al. Oxidative stress during 1-lung ventilation. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 132:513.

14.Suzuki S, Mihara Y, Hikasa Y, et al. Current Ventilator and Oxygen Management during General Anesthesia: A Multicenter, Cross-sectional Observational Study. Anesthesiology 2018; 129:67.15.Brodsky JB, Lemmens HJ. Left double-lumen tubes: clinical experience with 1,170 patients. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17:289.

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来源: qq

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