同样，视频喉镜和快速起效肌肉松弛药（例如罗库溴铵）的出现也已使更早和更成功实施气管插管成为了可能，从而使面罩通气有可能成为气道管理的多余步骤。尽管如此，根据现有的文献，必须再次肯定面罩通气在气道管理方案中的应用价值。

　　1.定义和发生率

　　根据美国麻醉医师协会的困难气道处理指南，困难面罩通气是指：面罩不能密闭、大量气体漏出、通气阻力过大、胸廓起伏不明显、呼吸音弱或无、严重气道梗阻征象、紫绀、胃肠胀气、血氧饱和度降低、呼出二氧化碳低以及低氧血症造成的血液动力学变化（如高血压、心律失常）等。

　　由Han等在2004年提出，其将困难面罩通气定义为：在应用或未应用肌肉松弛药的情况下，通过面罩“不能获得满意的通气、不能获得稳定的通气或需要两位人员实施通气”。Kheterpal等在2006～2009年之间发表的系列文章证实了几个重要的基础参数。

　　①困难面罩通气的发生率大约为1.4%（95%可信限为1.2%～1.5%；大约1/64例患者），低于Langeron等在2000年研究中获得的数据（5%）。该差异可能是与Han等评分系统中应用口咽通气道的方法有关。

　　②在270例患者中可能会遇到1例同时出现困难面罩通气和困难气管插管的情况（发生率大约为0.4%，95%可信限为0.3%一0.5%。

　　③不能面罩通气的发生率大约为0.2%（95%可信限为0.1%～0.2%；1/625例患者）。

　　最后，“不能面罩通气且不能气管插管”危急情况的发生率仅为0.008%（1/12 500例患者）。

然而，需要特别注意的是，这些数字是来自单一的大型综合医疗机构，其麻醉从业人员熟悉清醒气管插管技术及其相关工具。虽然该研究的大样本患者队列和麻醉从业人员的经验使其获得的资料坚实可信，但是普及这些结果仍需谨慎。

　　2.肌肉松弛药对面罩通气难易程度的影响

　　大量的研究支持阿片类药物、苯二氮革类药物、其他麻醉诱导药物和肌肉松弛药等均可降低上呼吸道肌肉张力，从而有导致上呼吸道狭窄和塌陷的潜在危险。研究发现，麻醉诱导后即刻上呼吸道反射增强（包括喉痉挛）。因此，肌肉松弛药对上呼吸道的影响取决于应用肌肉松弛药时哪种影响在发挥决定性作用。

　　至今已有多项研究观察了肌肉松弛药和面罩通气难易程度之间的相互作用。首先，Bennett等通过比较应用肌肉松弛药前后的上呼吸道影像发现，应用肌肉松弛药能够改善面罩通气的难易程度。作者认为，应用舒芬太尼诱导麻醉后很快出现的气道闭合与90%以上患者的声带闭合有关。

　　第二，Goodwin等采用吸/呼潮气量比率比较了应用肌肉松弛药前、后的面罩通气效能，结果表明虽然面罩通气的难易程度与肌肉松弛药的应用无关，但是各患者的反应却存在明显的差别。深入检查其发表的资料发现，应用肌肉松弛药后大约1/4患者的吸/呼潮气量比率恶化。考虑到该研究是在无困难气道征象的正常健康男性患者中进行的，所以其结果有趣且极具刺激性。

　　第三，Kheterpal等通过研究明确证实，所有“不能面罩通气”的患者均能被成功地救援，即使患者已经应用了肌肉松弛药（无论是作为择期用药还是救援性药物）。Calder和Yentis到随后指出，这足以证明肌肉松弛药并不影响“不能面罩通气”情况的发生率。而且Kheterpal等发现，在50 000例患者中仅有2例（0.004%）需要被唤醒而实施光导纤维支气管镜引导气管插管，其余患者均可采用其他气道管理技术进行处理。与Goodwin等的研究结果不同，Warters等刮报道肌肉松弛药实际上能够明显改善患者的面罩通气能力。最近Ikeda等在正常气道解剖患者进行的研究发现，麻醉诱导中应用罗库溴铵并不恶化面罩通气，而且应用琥珀胆碱可改善面罩通气和扩张咽部气道。

　　总之，支持在应用肌肉松弛药前检查面罩通气难易程度的临床证据属于“弱”级别。Calder和Yentis甚至提出，在麻醉诱导中避免应用肌肉松弛药可能是有害的，因为其能够明显影响喉镜显露操作的难易程度和成功率。

　　但是，目前在临床上仍有大量麻醉医师在应用肌肉松弛药前要求检查面罩通气的难易程度，其行为值得解释。最近Pandit和Xue等注意到，肌肉松弛药既能使面罩通气变得更容易（例如当存在潜在性喉痉挛或胸壁肌肉强直时）亦能使面罩通气变得更困难（例如，如果肌肉松弛诱发上呼吸道塌陷可加重呼吸道梗阻的程度）。

　　关键的问题是：对每个具体患者我们无法预测哪种效应占据着主导的地位。现有文献中的确存在评估“困难面罩通气”和“不能面罩通气”风险因素的特定方法和参数。总体上讲，对“不能面罩通气”情况的预测是手术前评估中最重要的部分，能够提醒麻醉医师注意患者“不能面罩通气”风险增加的独立预测因子包括：颈部放疗（例如头颈部肿瘤放疗）、男性、睡眠呼吸暂停综合征病史、Mallampati分级3～4级和面部胡须，而且同时并存2、3个或4个危险因素能够分别使“不能面罩通气”的发生几率增加5.8、8.9和25.9倍H1。应用该评估方法的主要问题是：在“不能面罩通气”的患者（发生率仅为0.2%）中，直接喉镜或视频喉镜失败的发生率非常低（大约5%）。

　　在体系完善的大型综合医院，如此低的气管插管失败发生率无疑可严重影响筛查系统的阳性预测价值（在这些医院，大多数“预测的困难气道”患者是采用清醒气管插管）。相反，低的气管插管失败率亦表明筛查系统具有近乎完全的阴性预测价值，即真正的“不能面罩通气”情况十分罕见。所以，在更广泛的意义上讲，此类筛查工具基本上不能帮助麻醉医师确定哪些患者更值得关注。

　　另一个重要的问题是，即使面罩通气发生困难，我们也无法确定是哪种特定因素导致了该问题的发生。Pandit提出一个合理的假说来解释坚持在应用肌肉松弛药前检查面罩通气难易程度麻醉医师的行为。

　　在麻醉加深时，最初通过面罩通气维持氧合，并且应用短效肌肉松弛药与长效肌肉松弛药的结果截然不同。在困难面罩通气时应用短效肌肉松弛药类似于其在快速顺贯诱导中的应用：如果气管插管失败，那么唤醒患者仍然是一个选择（尽管不肯定）。由于必要时可应用环糊精对抗，所以罗库溴铵亦可被认为是短效肌肉松弛药。

　　然而，只有通过常规检查，两类患者才能够被识别：①初始面罩通气容易的患者；②初始困难面罩通气的患者。对于第1类患者，所有麻醉医师均会迅速给予长效肌肉松弛药。但是Panditu坚持，在第2类患者应用长效肌肉松弛药则是不合理的选择。

　　总之，虽然目前缺乏证据支持在应用肌肉松弛药前检查面罩通气难易程度的做法，但是一些逻辑推理则予以支持。尽管应用短效肌肉松弛药（琥珀胆碱）并不能保证早期恢复自主呼吸而获得气道救援，但反之则成立；如果在检查面罩通气难易程度前应用长效肌肉松弛药，并随后出现困难面罩通气，那么该救援方案则不可能。

3.最佳常规面罩通气操作的标准

　　在患者麻醉诱导后，首选的通气方法常常是面罩通气，然后实施气管插管；如果气管插管失败，亦是首选面罩通气。如果气管插管失败患者不能进行面罩通气，那么即发生了不能面罩通气不能气管插管（cannot ventilate-cannot intubate，CVCI）的情况，必须立即采取必要的紧急通气措施，例如插入声门上气道装置和实施紧急手术气道等。

　　但是在麻醉患者，取消面罩通气的决定只能是在麻醉医师已经进行了最佳的常规面罩通气操作之后才能做出。在美国麻醉医师协会的“困难气道处理指南”中，最佳常规面罩通气操作的标准包括：

　　①首要组成部分应该是由两个人来进行操作，因为与一个人操作比较，两个人操作能达到更好的面罩密闭和托下颌效果，从而能够获得更满意的潮气量。

　　②使用粗口径的大号口咽和/或鼻咽通气道。经使用粗口径通气道和两人同时操作后，如果面罩通气效果极差或无肺通气，应立即采取其他紧急肺通气措施。

　　根据上述，最佳常规面罩通气的定义为：

　　①两位操作者协作达到满意地托下颌和有效的面罩密闭；

　　②使用大号口咽或鼻咽通气道满意地解除上呼吸道梗阻。

　　4.在声门上气道装置时代的面罩通气

　　在英国皇家麻醉医师学院和困难气道协会进行的第4次全国调查中，Cook等报道，与麻醉中气道损害有关的75%以上的不良事件和80%的死亡包含有不正确处理的成分。在过去的十年中，出现了大量的声门上气道装置并已经被广泛地应用于临床实践，从而促使气道管理策略发生了明显的改变。第二代声门上气道装置能够形成高于25cmH2O—27cmH2O（1cmH2O=0.098 kPa）的咽部密封压，从而促进正压通气，同时维持食管的有效密封。

　　虽然声门上气道装置存在有不同的局限性，但总体上讲其提供了改良的常规和急诊气道管理技术，并减少了急诊手术气道在困难气道处理方面的应用。但是，目前的主要问题是此类工具插入困难的定义及程度。采用3次试插不能将声门上气道装置放置在满意位置的非严谨定义，现有的文献资料表明声门上气道装置插入困难的发生率为0～13%（平均大约2%），即对于旨在作为气管插管替代工具的声门上气道装置来讲，该插入困难发生率的变异相当明显。如果声门上气道装置的插入操作比我们想象的更加困难，那么其可能并不优于面罩通气。显然不像上述的面罩通气研究，目前尚无大量有关声门上气道装置应用失败方面的观察性研究。

　　英国皇家麻醉医师学院和困难气道协会进行的第4次全国调查发现，在死亡或脑损伤的患者中，仅有42%采用声门上气道装置作为主要的气道工具（大约50%的麻醉医师应用声门上气道装置），并且在一些亚类患者（例如肥胖患者）存在滥用声门上气道装置的嫌疑。

　　5.面罩通气和视频喉镜

　　视频喉镜的临床应用对麻醉诱导、面罩通气和直接喉镜气管插管这种传统气道处理方案提出了另一个挑战。如果视频喉镜能够被广泛容易地成功应用，那么“面罩通气”这一气道处理步骤就会显得多余。然而，对于视频喉镜这类新型气管插管工具，目前仍需进行大规模的观察性研究。

　　Aziz等曾经介绍了两个医疗中心应用Glidescope视频喉镜的经验。其令人感兴趣的结果是，在预知的困难气道患者，Glidescope视频喉镜的失败率为3%；当用作直接喉镜气管插管失败后的救援工具时，Glidescope视频喉镜的失败率为6%。换句话讲，在困难气道患者应用Glidescope视频喉镜时，每33例可出现1例失败；在直接喉镜气管插管失败患者应用Glidescope视频喉镜时，每16例可出现l例失败。

　　既往Ovassapian发现，在清醒和麻醉患者，应用光导纤维支气管镜引导气管插管的失败率分别是1.4%和2.1%，主要原因是视野不佳和不能推送气管导管进入气管。随后甚至有研究证实光导纤维支气管镜气管插管的失败率可达50%。

　　由于对这些问题的明显担忧，所以目前已有麻醉医师正在考虑将视频喉镜作为“一线的”气道处理工具。

　　6.困难面罩通气真的无关紧要吗?

　　本文讨论的重点是麻醉诱导期间发生的困难面罩通气，不能面罩通气。在临床实践中，面罩通气总是被作为第1处理措施的其他情况也包括已经被成功处理但随后情况恶化的困难气道或拔管后发生的意外气道情况等。

　　目前尚不清楚在麻醉诱导时获得的研究结果在多大程度上能够适用于这些情况。当事情的发展脱离原计划方案时，成功的气道处理在很大程度上是取决于早期发现。因此，了解面罩通气的难易程度是决定随后处理手段的重要一步

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