26.12.2022

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导读：在抗击新冠重症上，新冠小分子药物的应用是重要手段之一。

作者 | 第一财经 林志吟

在抗击新冠重症上，新冠小分子药物的应用是重要手段之一。目前，我国获批的新冠小分子口服药共有两款，一款是国产药物，即阿兹夫定片。近期以来，阿兹夫定片已在一些互联网医疗平台上开售。不过，到底哪些人群适合服用、如何服用，很多人存在盲区，而不合理的用药，也可能产生一定的风险。

第一财经记者采访了华中科技大学附属同济医院呼吸与危重症医学科教授刘辉国、上海市肺科医院呼吸科副主任医师胡洋，希望能从临床用药的视角给读者提供一些用药借鉴。

一、感染了新冠后，居家隔离期间，绝大多数成人是否适合服用阿兹夫定片？哪些才是适宜对象？具体有哪些衡量指标？

刘辉国：新冠总体上属于一种自限性疾病，但由于奥密克戎病毒传染性非常强，虽然绝大多数感染者表现为上呼吸道症状为主，但仍有部分人会发展成肺炎、重症等，尤其在有基础疾病老人群体中，这种情况更不能被低估。当下感染者基数非常大，从绝对数看，发展成肺炎的数量会非常多，进而发展成重症、危重症的数量也在增加。如何减少重症发生？我个人认为，在疾病早期发展阶段，进行干预是很有必要的，但存在的客观事实是，不管是国内，还是国外，很难说有真正的新冠特效药，即对于治疗新冠病毒疗效特别好的药物。目前国内外有些证据证明某类药物可能对抑制新冠病毒复制有一定的作用，这其中也包括了阿兹夫定。

作为处方药，阿兹夫定使用过程中仍要考虑它的安全性、可及性以及前期研究证据，最好是经过医生诊断后再进行使用，同时避免该药被滥用，最好还是在有发展成为重症风险的群体上使用，比如有基础疾病、高龄老人等。该药也强调，越早使用，效果越好，因为早期病毒载量较低，抑制病毒复制效果会更加明显。这段时期，临床上诊断奥密克戎感染相对还是比较容易，如到发热门诊就诊的病人，出现发热、全身肌肉酸痛、头痛、以及一些上呼吸道症状时，一般根据相关情况可以考虑是新冠感染，如果条件允许的话，可以再做一下抗原检测，当然，抗原检测，在发热头一两天，阳性率并不是很高，在这种情况下，即使检测是阴性的，结合临床判定是新冠感染的话，仍可以尽早使用该药进行治疗。

胡洋：通常而言，年轻人感染了新冠后，病程并不会很久。对于那些症状并不严重的年轻群体，服不服用阿兹夫定，可能差别并不大，服用了也许病程会缩短一些，但考虑当下药物有限情况下，更建议高危人群，比如高龄老人、基础疾病的人群使用。从前期开展的临床研究看，该药物用于高危人群新冠治疗上，降低重症率效果还是比较明显的。在药物可及下，条件允许的话，高危人群可以提前备一点药物。当然，目前比较矛盾的是，该药属于处方药，在没有确诊的情况开不了处方、拿不到药的，但等到真正感染了，以目前的物流速度，拿到药后可能又错过了最佳服用时间。

二、阿兹夫定片获批新冠适应证是用于治疗普通型COVID-19成年患者。按照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》规定，普通型新冠，影像学可见肺炎表现。当下医疗资源紧张下，可能无法及时前往医院进行胸部CT检测。对于感染了新冠的老年人、有基础疾病及免疫力低下的特殊群体（比如肿瘤患者，下同），在无法判断是否有肺炎表现下，能否立即服用阿兹夫定片？

刘辉国：当下感染者基数太大，要求每位病人在初次就诊时就进行胸部CT检查，这并不现实。多数病人肺部会出现影像学改变，往往是发生在感染五天之后，这个时候才会有明显的病毒性肺炎表现，但这个时候再使用阿兹夫定治疗的话，可能就达不到早期干预的效果。

个人建议，使用该药时需要综合这三方面因素而定，一是病人出现明显的发热症状、全身肌肉酸痛、咳嗽咳痰等上呼吸道症状以及病毒感染引起的相关炎症反应等；二是从临床上看，可以判断该病人属于新冠感染；三是为了达到有效使用不是被滥用，尽量用在一些有危险因素的群体上，比如年龄比较大，有严重的高血压、糖尿病、肥胖等基础疾病群体上，可以在他们有症状时开始使用，而不一定要等到有影像学肺炎表现时才使用。但是，如果没有出现症状的话，不建议提前使用。

胡洋：在当下感染人口基数大的背景下，要求所有人去医院进行胸部CT检测，并不现实。阿兹夫定作为抗病毒药物，早期使用，越有效，中晚期服用效果可能并不明显。从临床获益的角度看，更建议病人早点使用。因此，对于那些有重症倾向的人群，感染新冠后，到非常严重关口时，如出现呼吸困难等症状，建议还是早点服用该药，但具体如何使用，也建议在医生指导下进行。

三、当老年人、有基础性疾病及免疫力低下的特殊群体，一旦接触阳性感染者后，在尚未确定是否被感染情况下能否第一时间服用阿兹夫定片进行预防？这主要是考虑到目前大多数人使用的是新冠抗原检测，而抗原检测有可能存在滞后反映感染情况。

刘辉国：即使是高危人群，虽有新冠接触史，但还没有出现一些相关的症状，比如发热、头痛、肌肉酸痛、上呼吸道等症状时，不建议使用该药进行预防，因为从国内外一些现成的研究来看，还不能证明早期给药就可以达到预防新冠病毒感染效果。还是回到前面谈及的，有症状的话，包括出现发热、全身肌肉酸痛等，可以尽早给药；没有症状的话，不建议使用该药进行预防。

胡洋：用作预防的话，属于超适应证使用。目前该药尚未体现出有预防效果潜力，因此，还是建议病人在出现症状后再考虑使用。

四、按照说明书，在治疗成人普通型新冠患者上，阿兹夫定片每次用药5mg，每日1次，同时应空腹服用。在服用该药的过程中，一些老年人、有基础性疾病及免疫力低下的特殊群体能否进行减量服用？

刘辉国：目前规定的阿兹夫定每次用药5mg，是相对安全的剂量，适合绝大多数人，同时也是可以达到效果较好的剂量。如果说，服用的人群不属于特别肥胖，或者不是特别消瘦，且肝肾代谢功能正常的，建议还是继续按照5mg的剂量来服用，不过，毕竟有一些特殊的案例，如极度消瘦，或者年龄特别大，或者肝肾功能很差，个人认为可以稍微减少一些剂量，比如减少到3mg到4mg。一些极度肥胖的人群，比如体重达到八九十公斤、一百公斤的，而5mg的剂量或不一定很够，但应该增加多少，建议在医生的指导下再进行用药。

胡洋：通常而言，药物说明书推荐的剂量，是经过了严谨的临床验证，在平衡了不良反应以及疗效后而确定的安全剂量。如果没有充分理由，随意改变剂量，是不符合医生用药规范的，也会产生一定的安全风险。

五、在服用阿兹夫定后，感染者出现发烧、咽痛、咳嗽等症状时，能否服用相关对症治疗药物？如果可以的话，有哪些事项需要注意的？

刘辉国：服用了阿兹夫定后，并不意味该感染者就不会再出现发烧、头痛、喉痛等症状了，抱有这种想法也是不现实的。在治疗新冠过程中，阿兹夫定只是作为辅助作用，抑制病毒RNA复制。从临床上讲，该药可以缩短病人带毒时间、降低病毒载量，或者缩短症状表现一到两天时间等。一些人在服用该药后，病程还在进展中，依旧会出现发热、头痛、肌肉酸痛以及一些上呼吸道症状，甚至有些人还会发展成为肺炎，缺氧、呼吸衰竭等情况。个人建议还是按照相关治疗原则进行治疗，如根据患者体温情况使用解热镇痛药、可以配合一些中成药使用等；有咳嗽咳痰的话，需要对症止咳化痰。再比如说，如出现胸闷缺氧表现的话，需要前往医院再进行观察，这些并不矛盾。

胡洋：阿兹夫定与其他药物之间是否存在作用，相关的研究还不足，因此，建议还是在医生指导下规范用药。

六、老年人、有基础疾病及免疫力低下的特殊群体，在服用阿兹夫定片后，其日常服用的相关慢病药物能否继续服用，是否需要调整剂量？

刘辉国：我们在临床中发现了很多有基础疾病的病人，在感染了奥密克戎后，其基础疾病可能会加重甚至还有恶化的，比如说糖尿病人，感冒发烧后，血糖会升得更高；再比如说，高血压的病人在发烧后，血压也会升高。此外，心功能不全的病人，出现发热时，心脏负担会加重，进而心衰表现也会加重。因此，有严重基础疾病的病人，在服用阿兹夫定时，不建议突然停掉本身的基础疾病药物，而是要继续维持原来基础疾病治疗方案。另外，阿兹夫定与普通的慢性病药物之间的互相干扰程度可能并不大，除非肝功能、肾功能有明显受损的病人，这个时候需要考虑代谢影响，注意药物之间的作用。

胡洋：正如前述所言，阿兹夫定与其他药物之间是否存在作用，目前还不清晰，因此还是建议在医生指导下规范用药。

七、阿兹夫定片目前的安全性如何？服用该药，是否存在潜在的安全隐患？

刘辉国：阿兹夫定不算是一种全新的药物。用于新冠治疗上，属于老药新用。从它前期在中国、巴西、俄罗斯等国家开展过的临床观察研究来看，用常规剂量的药物来治疗新冠的话，总体上还是比较安全的，并没有出现严重的不良反应事件。当然，有少数病人会出现一些消化道症状，如腹泻，绝大部分人通过对症处理就可以了。不过，当一个药物使用比较广泛时，临床上的监测还是需要继续进行的。

胡洋：阿兹夫定原本是一个治疗艾滋病的药物，用于临床治疗已有一定的时间，相对还是安全可控的。用于新冠上，属于老药新用。对于那些有高危倾向的人群而言，感染了新冠后，如果不用的话，可能重症发生率会更高。因此，从风险与获益选择看，获益程度可能会更高。

八、广东省药学会2022年12月7日发布的《新型冠状病毒肺炎抗病毒治疗临床药学指引（更新版）》显示，阿兹夫定片用于COVID-19的常见不良反应之一是腹泻等。对于居家隔离期间服用该药的感染者，出现腹泻等消化道反应症状时，应该如何处理？能否使用一些对症治疗的药物进行干预？其他同类核苷类似物曾有胰腺炎的报道，曾有胰腺炎的患者是否一定不能服用阿兹夫定？

刘辉国：前面我们已经谈及，在医生的指导下，符合诊断标准且带有一定高危因素的人群，按规定剂量服用阿兹夫定，总体上还是比较安全的。在服用该药过程中，面对可能出现的一些症状，比如消化道症状、肌肉酸痛等，有可能是病毒感染所致，并不一定是药物副作用所致，大部分情况下，还是可以继续使用该药进行治疗的。如果腹泻的程度比较严重时，可以用一点对症止泻的药物来进行对症处理。如果用药后，副作用还是无法缓解的话，就只能选择停药了。

胡洋：理论上讲，药物的不良反应，是分级分度的，如果是轻度不良反应的话，对症使用一些药物后可以缓解的话，就继续使用。相反，如果特别严重的话，需要考虑停药。新冠病毒本身也会带来腹泻问题，如果排除了新冠关系外，跟阿兹夫定相关性很高的话，需要考虑停药，并同时考虑服用一些止泻的药物。如果有胰腺炎的患者，建议慎重使用该药，除非是感染了新冠后有明显重症倾向的，两害相权取其轻，才考虑使用阿兹夫定。

九、居家隔离期间，服用阿兹夫定片后，哪些症状无法改善时，需要及时就医？

刘辉国：正如前面所言，新冠对于绝大多数人而言，属于自限性疾病。阿兹夫定只是一种抑制病毒复制的药物。作为抗病毒药物，它不可能完全抑制病毒复制，只是降低病毒复制的速度，再借助机体正常的免疫机制，最后达到将病毒清除干净目的，但这个过程中，病程可能还在进展中，有些人可能还会加重。因此，不管有没有服用阿兹夫定，需要严密观察病情进展，重点观察的指标有，一是发热情况，一般而言，感染新冠病毒后，发热时间控制在3到5天内，属于比较正常现象，但发烧超过5天，甚至一个星期以上，呈现高烧不退，这表明炎症反应持续存在，病毒复制也可能持续存在，这个时候就需要前往医院就医；二是病人出现胸闷、喘气，尤其是稍微活动后就出现心慌、胸闷，喘气比较厉害，甚至包括心跳加快、呼吸急促等，有条件的话可以再测一下手指的血氧饱和度，如果低于90%，这些都是危险征兆，需要及时前往医院就医；三是咳嗽、咳痰、喘息的情况在增加，甚至包括出现胸闷等，这也代表病情还在进展中，需要到医院就医；第四是基础疾病加重时，也建议及时就诊，必要时进行住院治疗。

胡洋：首先看发热，如果在服用阿兹夫定以及退烧药基础上，持续高烧，超过38.5度，持续五天以上，需要及时就医；二是如果出现呼吸困难、氧饱和度直线下降，下降至90%，需要及时送往医院；三是监测心跳，预防病毒性心肌炎情况出现。发烧和缺氧会加速心跳，但在不发烧的情况下，心律持续超过一百次等时，最好还是到医院检查心肌酶谱情况，确定是否有心肌炎可能性；四是出现神志不清楚，意识错乱等，也需要及时就医。

十、新冠二次感染后，能否再次服用阿兹夫定片进行抗病毒治疗？

刘辉国：目前来讲，我国正处于一个大范围感染状态中，一般而言，感染了某一株病毒后，在一定的时间内，人体对这个病毒是有免疫力的，二次感染的可能性很小。但也考虑到新冠病毒变异株比较多，病毒变异比较快，在同一社区，虽然感染的人群绝大部分是同一种变异株所致，但也不排除仍有混合了其他变异株的，因此有可能会发生二次感染。因此，提倡那些已感染过的人群，还是尽量采取一些防护措施。如果真的出现二次感染的话，个人认为还是可以继续使用阿兹夫定进行治疗。

胡洋：参考第一次服药经验，如果第一次服用效果明显的话，第二次感染后可以再考虑使用。

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