肝硬化合并胃食管静脉曲张破裂出血，TIPS 什么时候上？

今天分享一个特别疑难的案例，患者年轻才 29 岁，出血导致多次休克，先后多次内镜止血，再介入栓塞，没办法时给予切脾断流，稳定几天又继续出血，最后给予急诊 TIPS, 没想到术后，还是出血 ……

患者崩溃，一直在死亡边缘上；家属崩溃，不知道何时不在出血了；医生更崩溃，能想到能用到的方法都用了，但都是无用功，接下来分享诊疗经过。

主诉：患者，29 岁，男性，以「呕血 2 小时」。于 03-01 13:10:00 入院。

既往史：2 周前曾在我院住院治疗，诊断为：肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血，予行胃底静脉重度曲张精准断流术后（ESVD）好转后出院。

查体：神清，贫血貌，皮肤巩膜未见明显黄染，心肺无特殊，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝区无压痛，肝浊音界位置正常，肝脾肋下未触及肿大，墨菲氏征阴性，无移动性浊音。

检查结果：(03-01 15:15:45) 凝血四项 (APTF): 凝血酶原时间 [PT] 21.2 s，血常规 (五分类：血红蛋白 [HGB] 52 g/L 。

入院诊断：一．肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血 二．肝硬化失代偿期 三．门静脉高压 四．脾功能亢进 五．重度贫血  

治疗经过：

第一阶段-急诊胃镜止血

入院后急诊送手术室行经胃镜食管静脉曲张套扎、胃底静脉曲张注射治疗，术后即转 ICU 进一步监护治疗。

胃镜下所见：

第二阶段-胃冠状静脉栓塞术

患者进入 ICU 后不久再次反复出现呕血，经导管室、ICU、消化内科共同商议后，拟介入栓塞治疗。

3 月 2 日行：经皮肝穿门静脉造影+胃冠状静脉栓塞术，术程顺利，术后造影示胃冠状静脉血流减缓。

第三阶段-急诊手术行切脾+断流术

3 月 3 日 01：00 患者再次出现呕血，呕血大量鲜红色血液，伴有血块，HR 100-120 次/分，BP 90-100/60-70 mmHg，SpO2 100%，考虑再次出现消化道大出血；

半夜 ICU、消化中心的内外科医生讨论，考虑患者两次内镜、介入治疗后均再出血，目前有休克，有外科手术指征，家属签字同意手术，于 2：10 送手术室；

术中经过：腹腔镜探查所见，肝脏轻度弥漫结节状肝硬化改变，脾体积明显增大，脾大小约 25×35×10 cm，脾内瘀血明显，脾动静脉明显增粗、迂曲，最宽直径达 2 cm。术中因脾血管破裂出血，立即中转开腹手术，术中切断胃冠状静脉的胃支、食管支及高位食管支，食管下段分离约 8 cm；

3 月 4、5 日，患者病情稳定，意识促进清醒；

3 月 6 日（术后第 3 天），患者意识已逐渐清醒，但胃管再次引出暗红色胃液，当天安排行急诊床边胃镜检查：提示仍有胃底食管、活动性出血；

急诊安排上腹增强 CT 示：脾脏切除+贲门周围血管断离术后，门静脉血栓形成；

分析：在脾切除术后，门脉血流明显减少、减慢，血小板聚焦，引起血栓形成；

第四阶段-急诊行经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）

3 月 6 日当晚，患者仍出血，生命体征不稳定，崩溃的医生们还要继续努力，予急诊行经颈静脉肝内门体静脉分流术（Tips），术后造影示胃冠状静脉血流明显减缓（未再次栓塞）；

3 月 8 日患者病情稳定，转出 ICU，继续纠正贫血、抑酸、护胃等治疗；

3 月 10 日起进流质饮食；

3 月 15 日，患者再次便血，考虑再次出现消化道出血，转回 ICU；

到这里，已经出血 5 次，给予两次内镜止血、介入栓塞、切脾断流、TIPS, 再次出血原因？接下来如何处理？有哪些注意事项？

我们一直在努力，问题出在哪儿，为啥还在继续出血，到底遗漏了什么？

第五阶段-第 3 次胃镜止血

3 月 17 日，患者在输血后无明显回升，仍再出血排黑便症状，再次送手术室在插管全麻下行胃镜下止血；

术中所见：内镜下见食管腔和胃腔大量积血，反复冲洗后观察见胃底近贲门处可见一溃疡灶，有活动性出血，给予多枚金属夹夹闭后仍可见少许渗血，遂内镜下喷洒组织胶，出血停止，退镜时见距门齿约 40 cm 可见一静脉破口，大量喷血，反复吸引和冲洗后视野均观察不清，无法用金属夹夹闭破口，遂改用套扎器套扎明显突出的血管，出血明显减慢，冲洗干净后给予出血的食管静脉内注射 20 ml 聚桂醇，再用多枚金属夹夹闭破口，后观察无再出血，退镜；

3 月 18 日患者出现意识明显改变，呈昏睡状态，呼之可应，间有出现躁动不安、胡言乱语，出现肝性脑病，并逐渐转入昏迷，床边超声检查未见门静脉血流；

第六阶段-患者出现肝昏迷后家属放弃治疗，却迎来奇迹

3 月 20 日家属表示放弃抢救，经积极劝谕后，仍坚持自动出院，经救护车转运回当地医院行「 临终关怀 」；

当地基层医院可选用药物不多，血库紧缺，经与主管医生沟通后，对肝性脑病作了适当医疗建议，仍对家属作心理指导工作；

当地医院继续支持治疗期间，所幸未出现活动性出血，在医疗技术及供血不足的情况下，生命迎来了奇迹，，患者意识逐渐转清；

第七阶段-介入彻底栓塞曲张冠状静脉

3 月 26 日: 患者病情稳定，转送广州上级医院；

3 月 28 日: 予行第六次手术（第三次介入），予行介入彻底栓塞曲张冠状静脉。

5 月 7 日 : 患者复查超声提示门脉血栓明显减少，门脉见复通血流。

曲折治疗过程已经过去 3 年半，每一个环节都历历在目，折磨着患者、家属、医生，患者目前精神状态良好，正常生活和工作，未再出现肝性脑病及出血。

患者 6 次出血，先后 5 次内镜止血、3 次介入、切脾断流术，肝性脑病让家属崩溃，放弃治疗，后来在姑息治疗过程中，病情慢慢稳定，患者苏醒，直到最后痊愈，治疗过程曲折，不得不惊叹患者生命力顽强。

在这个过程中，笔者有一个思考：early TIPS 应该是一线治疗，而不是急诊救命手术。于是据此查阅了相关诊疗指南：

TIPS 适应征：

1．早期 TIPS（未行栓塞）；

2．肝硬化保守治疗难以控制的急性胃静脉曲张出血 ；

3．胃底静脉曲张破裂出血、适用于 HVPG>20 mmHg 和肝功能为 Child－Pugh B、C 级高危再出血患者，可提高生存率；外科手术后曲张静脉再度破裂出血者。

题图：站酷海洛

首发：丁香园普外时间

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