腰硬联合麻醉后瘫痪,抽丝剥茧找到元凶
2022年5月,是赵医生昏暗的一个月。因为,就在月初,他麻醉的患者出了问题,而且是大问题。手术并不复杂,只是一个下肢手术。下肢手术,一般常规选择腰硬联合麻醉。
然而,就是这个再正常不过的麻醉却让他在接下来的一个月都没睡好觉、每天都在焦虑中。
术后第2天,麻醉科常规术后访视发现,患者出现左侧肢体肌力降低、感觉减退症状,后发展为四肢肌力减低、感觉减退。
联想到这个患者实施的是椎管内麻醉,主麻赵医生顿感血往上涌。一方面,他担心可能会引起纠纷。更重要的,他难以接受一个好好的人因为自己而瘫痪。这种愧疚,严重冲击着一个医者的内心。
既然已经发生了,找到原因、及时处理是关键。如果真的能及时找到病因,或许还有可能挽救。
带着这种心态,赵医生那两天几乎住在了骨科。他要“寸步不离”的观察病情,各种检查都要陪同。判断方向、制定检查方向,外人看来,似乎真的就是他的责任一样。
起初看到患者的症状,那种打击是巨大的。作为一个掌握多门学科知识的麻醉科医生,他深知“四肢活动不灵伴二便障碍”是什么概念。但是,他不能管这些了,他要救患者,他不希望留下遗憾。另外,他也坚信自己的技术没有问题,他要找到元凶。
经过系统的体格检查发现:患者的ASIA损伤程度分级为D级。
D级的概念为,不完全损伤,损伤水平以下运动功能存在,大多数关键肌肌力≥3级。仔细检查运动平面:左侧C2右侧T1;感觉平面:轻触觉,左侧C2、右侧C4;痛觉:左侧C2、右侧C2。双上下肢肌肉未见明显萎缩。
看到这样的结果,赵医生的紧绷的心情终于稍稍放松了。这就意味着,即便有损伤也可能是很轻的,还有希望!
紧接着,又为患者做了改良Ashworth评定,结果显示“未见明显异常”。
在对关键肌肌力进行检测时发现:C5肘屈肌左/右=4/5,C6腕背伸肌=3/5,C7肘伸肌=3/5,C8指屈肌=3/5,T1小指展肌=3/5;L2髋屈肌=2/3,L3膝伸肌=1/3,L4踝背屈肌=1/3,L5踇长伸肌=1/4,S1踝跖屈肌=1/3。可以发现,各部位肌力都是异常的,但都不是0。
虽然肛周触压痛觉消失,但肛门内外括约肌自主收缩存在,球-海绵体反射存在,这些都是好迹象。
进一步检查发现:坐位平衡1级,站立平衡1级。
Holden步行能力分级1级。
改良Barthel指数量表评分:20分。
随着ADL极严重功能缺陷这一结果评定出现,所有人又感到压力巨大。因为,这意味着患者处于完全不能自理的状态。别管检查结果怎么样,患者这样一个状态就是压力!
但是,医学是一门实践科学,讲究的是客观证据,不是推测,症状也只是辅助诊断。随着颈胸腰椎MRI平扫、颅脑MRI平扫、脑脊液检查(常规、生化、相关病毒和细菌检测、寡克隆带)等检查的结果完善,经过多学科专家的研判:可排除器质性病因所致瘫痪!考虑癔症!
听到这个结果,如释重负,但仍然每日都想着接下来怎么办。
既然没有损伤,多学科联动给予暗示疗法、针灸、电兴奋、心理、运动疗法及物理因子治疗等综合康复治疗。
“拨开云雾见天日,守得云开见月明”,经过一个月的综合康复治疗后四肢肌力明显改善,在康复医师与治疗师指导治疗下,患者积极配合,病情大大减轻,日常生活能力得到提高。在患者利益面前,各学科精诚合作,最终赢得了最好的结果。
最后我们要说的是,假设真的有损伤,无论是穿刺操作导致的、还是药物毒性导致的,都要及早积极面对以将患者损伤降到最低。即便是有损伤,麻醉穿刺的针很细,大概率也会获得满意的结果。
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