来源：麻醉微学堂
本病例报告描述了一名患者，在接受以丙泊酚为基础的全身麻醉进行腹腔镜腹股沟疝修补术后，失去了嗅觉和味觉能力。手术后患者立即出现了无嗅（丧失嗅觉）、无味（丧失味觉）和轻度吞咽困难。耳鼻喉科医生的评估和磁共振成像的结果无法澄清这些症状背后的病理学。尽管对病人的失嗅症和味觉障碍有几种合理的解释（例如脑梗塞、神经损伤、慢性鼻窦炎），但最有可能的解释是手术中使用的麻醉药物出现了不常见的药物不良反应。一位 69 岁的男性患者被安排在全身麻醉下进行择期腹腔镜腹股沟疝修补术。既往身体状况可，体重指数（BMI）为23，每天吸20支烟，因高血压服用小剂量阿司匹林作为二级心血管预防。术前患者接受了1g扑热息痛、400mg布洛芬、8mg 地塞米松、4mg 昂丹司琼和皮下注射普通肝素。全身麻醉诱导和维持的总量为530mg异丙酚和2.15 mg瑞芬太尼，未给予肌松药。麻醉诱导后发现气管插管困难，需要 3 次尝试才能建立气道。插管后，空氧混合气体通气，术中给予 260mL 醋酸林格氏液。手术过程顺利，气管拔管前给予芬太尼 0.1 mg。手术持续时间为30分钟。术后第一天，患者主诉嗅觉丧失、味觉减退、喉咙发炎和轻度吞咽困难。患者吞咽食物时通过饮水治疗吞咽困难。术前患者报告嗅觉和味觉正常。患者出院时出现这些症状，告知患者如果症状持续存在，建议联系医院。根据术前患者及家族信息。患者的兄弟和2个侄子患有假胆碱酯酶缺乏症，术前未对该患者进行测试。患者既往曾在全身麻醉下进行手术，没有任何术后并发症。五周后，患者报告了与出院时类似的症状，并与医院联系，要求进一步指导。
纤支镜检查显示鼻咽部、下咽部和喉部正常。没有脓液、真菌感染或粘膜变化的迹象。耳鼻喉科医生让病人去做大脑的磁共振成像（MRI），重点是前颅窝和嗅觉区。医生嘱咐他使用含有抗组胺和糖皮质激素的鼻腔喷雾剂作为排除过敏性鼻炎的诊断措施。手术后7个月，病人进行了核磁共振检查。核磁共振的结果显示没有脑积水、肿瘤或出血的迹象。小脑、脑干和前颅窝的情况都很正常。扫描结果有轻微的异常，包括脑室系统居中，脉络丛可能有钙化，脑室周围系统可能因脑微血管病变而出现小的变化，有中度皮质萎缩的迹象，以及乙状窦、上颌窦和蝶窦的粘膜层增厚。然而，这些异常的发现并不能解释同时丧失嗅觉和味觉的原因。最好再做一次造影的核磁共振检查，但由于病人有幽闭恐惧症，所以未做。手术一年后，对患者进行了随访以获取进一步的记忆信息。他否认能够尝到甜、酸、苦或盐的味道，也否认能够闻到任何气味。他在进餐时继续喝水以帮助吞咽。随后，1 个月后，他能够闻到浓烈的香水味。手术后 16 个月对患者的感官进行了测试。他无法辨别甜、酸、苦或盐。气味用 12 种不同的气味进行了一次测试，对于每种气味，患者必须在 4 个答案中进行选择。他闻到了橙子、皮革、肉桂、薄荷、香蕉、柠檬、甘草、咖啡、丁香、菠萝、玫瑰和鱼的气味。他对 12 种气味中的 10 种回答正确，而对肉桂和香蕉的回答错误。除了无效的鼻喷雾剂外，没有任何治疗干预措施。由于这种情况，患者报告生活质量严重受损。患者的症状可以用一个或多个同时发生的因素来解释。嗅觉缺失可能是由于慢性鼻窦炎，MRI显示有迹象，或与年龄相关的嗅觉缺失。粘膜炎症导致嗅觉功能下降，慢性鼻窦炎患者的嗅觉上皮细胞侵蚀程度高于对照组。然而，这些病理变化缓慢，不能解释嗅觉突然丧失，除非在手术前就丢失了，只是在手术后才被发现，因为同时失去了味觉。嗅觉丧失也可以解释为嗅觉通路中的梗塞太小，无法在没有造影剂的 MRI 上看到，但这不太可能导致味觉减退。味觉和嗅觉通常被认为是一种体验，但一项对600名嗅觉障碍患者的味觉能力进行测试的研究得出结论，嗅觉缺失似乎并未影响味觉。因此，仅仅对嗅觉通路的损伤不太可能解释同时发生味觉障碍。味觉通路上的小梗塞可以解释味觉减退。在另一份病例报告中，一名患者的丘脑单侧梗塞导致双侧味觉障碍，但未影响其他颅神经。丘脑接收味觉和嗅觉投射。嗅觉通路主要将投射直接发送到皮层，仅通过丘脑发送次级投射，而味觉投射主要在到达皮层之前通过丘脑发送。这表明丘脑梗塞可能解释嗅觉和味觉的功能障碍。在我们的案例中，慢性鼻窦炎可能导致嗅觉进一步受损。味觉障碍也可能是由周围神经损伤引起的。这种情况需要同时损伤舌神经和舌咽神经的舌支。舌神经携带味觉和感觉纤维。迷走神经从有限区域接收信息，如果受损也不会导致味觉缺失。之前的一份病例报告显示，一名患者在接受喉罩气道全身麻醉后，舌头前三分之二出现味觉功能障碍，但感觉功能完好无损。作者假设喉罩的压力造成了损伤到舌神经。同样，我们的患者在术后出现喉咙痛和轻度吞咽困难，这很可能是反复尝试插管的结果。选择性破坏味觉纤维的病因尚不清楚。由于该患者是术后突然发生嗅觉味觉丧失，因此不太可能出现由脑微血管病和皮质萎缩引起的症状。尽管患者没有接受琥珀胆碱，但他确实接受了其他药物。假胆碱酯酶缺乏症可能与对其他药物的敏感性有关，目前尚不清楚患者是否患有这种缺乏症。然而，该患者之前接受过全身麻醉，没有出现并发症，但他接受的是哪种麻醉药物尚不清楚。如果症状是由麻醉药引起的，就可以解释为什么会突然同时丧失。有几种药物被怀疑会导致味觉减退和嗅觉丧失 ；然而，全身麻醉引起的这些干扰的频率尚不清楚，可能只有通过了解此类病例才能解决。此外，这些影响通常是暂时的，事实上，患者确实在1年后恢复了一些嗅觉能力。麻醉药可能会影响中枢和/或外周神经系统、粘液分泌，或损害嗅觉和味觉神经上皮细胞。异丙酚刺激中枢神经系统中的抑制性 γ-氨基丁酸 A 型受体。这些受体抑制味觉和嗅觉通路。在实验动物研究中，异丙酚破坏了嗅觉和味觉记忆以及术后识别麻醉期间所用气味的能力。异丙酚对嗅觉系统的抑制作用大于芬太尼。这些发现表明异丙酚具有抑制嗅觉和味觉通路的潜力。该病例报告的优势在于对感官的测试和对患者记录的访问，结合即时的嗅觉丧失和味觉丧失，最大限度地降低了回忆偏倚的风险。然而，关于术前状态存在回忆偏倚的小风险，但患者否认术前感觉受损。缺乏计算机断层扫描和增强 MRI 是一个限制。这些扫描可以排除鼻窦炎和小脑梗塞。总之，全身麻醉后同时出现味觉减退和嗅觉丧失提示药物引起的反应。促成因素可能是损伤舌神经的创伤性插管或未检测到的丘脑梗塞。MRI 显示鼻窦炎迹象，但患者在手术前报告气味正常。总体证据表明麻醉药物导致术后味觉减退和嗅觉丧失。
推荐阅读：
《EIT| 动态无创新视野，心肺交互新纪元》
麻醉MedicalGroup全国性学术、科普平台，文章可同步刊登在今日头条、腾讯新闻、百度以及人民日报等平台。总粉丝30万+，年阅读量一亿人次+。文章请发送至[email protected]或添加微信weitiegang999
