功能性单心房单心室患者的麻醉一例

作者：老杨叨叨

患者是一个只有14岁的孩子，然而却要接受人生又一次外科手术。

也许有人要说，她怎么这么不幸啊。其实，她真的是很幸运。虽然老天跟她开了一个大大的玩笑，但白衣天使给了她第二次生命。患有先天性右心发育障碍的她，能活到这么大都是十分罕见的。得了这个病，一般婴幼儿期就得做心脏大血管手术。即便做了手术，大多数也很难成年。

就是这样的身体，却再一次被命运折磨。这一次，是因为脑脓肿，要做开颅手术。由于病灶范围很大、又无法避免不触碰颅内敏感神经，因此麻醉方式只能是全麻。

如果单纯从手术方面看，这就是一个普通不能再普通的神经外科开颅手术。然而，难题却甩给了麻醉科：怎么麻醉？怎么保障孩子的安全？

为此，麻醉科立即开会制定麻醉方案。

会上，通传了患者的症状体征：20 天之前因头痛伴左侧肢体无力，口角向右侧偏斜，于当地医院行脑脓肿引流术，并给予抗感染药物治疗，疗效欠佳。2 天之前出现恶心、呕吐，间断头痛，伴间断腹痛。13年前患儿曾因先天性心脏病（功能性单心房单心室）行双向Glenn手术治疗，术后至今心功能差，行走约100 米后气喘。

最终，大家的意见是：虽然患儿有先天性心脏病以及心脏手术史，且目前仍有一定低氧血症，但心肺功能应当可以满足自身需要以及应对手术麻醉应激。

提上手术日程后，麻醉科又专门进行了麻醉评估：

患儿ASA Ⅲ级，心功能分级（NYHA）Ⅲ级，运动耐量分级3 MET,否认吸烟、饮酒史，无食物、药物过敏史，无高血压、糖尿病、哮喘、脑血管意外等疾病史，近期无上感病史，Mallampati分级Ⅱ级，无假牙、活动牙齿，无上切牙前突，无巨舌，无睡眠呼吸暂停，头颈部活动度145°，无颈椎病、颈椎结核、类风湿、颈椎脱位等，甲颏距离6.5cm，张口度3.5cm。病房心电监护下，自主呼吸空气时SpO2 85%，血压105/72mmHg，心率77次/分；术前血气分析:PO2 45.7mmHg，PCO2 33.3mmHg,余未见异常。

对于已行双向Glenn手术的单心室患儿，术中麻醉管理的要点是维持术中肺循环与体循环的灌注比例，尤其是保证肺循环的灌注，需在保障患者心肌收缩力的同时满足机体氧耗。为此，麻醉科不仅通过桡动脉进行了有创动脉压的监测，实时观察患儿血压的变化与波动，以便循环变化的及时处理。同时，还通过FloTrac/Vigileo系统监测患儿CO的变化，以保证实时观察心肌的收缩和舒张功能。

为了避免循环负荷过重对心肺的压力过大，中心静脉穿刺测压也是必要的。同时采用FloTrac/Vigileo系统的SVV指标进行目标导向液体治疗，精准调控术中入量。

对于普通患者可能没有过多伤害的一次波动，但对于这个孩子来说就可能是致命的。因此，麻醉科采用小剂量多次给药诱导、喉罩通气以及头皮神经阻滞综合型麻醉管理来为手术、为生命护航。

三个小时后，随着手术切口最后一针的缝合，大家悬着的心稍稍放下。可是，麻醉科还有最重要的一关要过——苏醒拔管。

由于术中给药都是精细计算的，内环境管理得非常平稳，转入AICU后孩子很快就醒了。