高龄房颤患者非心脏手术的麻醉处理

2023-02-20 15:02

作者：王旭，孙丽华，孙天适，杨桐伟

【摘要】

目的：探讨高龄房颤患者行非心脏手术的麻醉处理过程及注意事项。

方法：20例70岁以上房颤病人，在做充分的术前准备的同时，选择正确的麻醉方法。术中严密监测生命体征变化并及时做正确的药物调控，术后预防低氧血症及其他心血管事件发生。

结果：20例患者均安全度过围手术期。

结论：术前积极治疗原发病，选择正确的麻醉方法及麻醉药物，术中严密监测生命体征变化，出现异常及时正确处理，是降低术中麻醉风险的重要措施。

【关键词】老年；房颤；麻醉

本文总结了我院2012年1月至2013年3月20例70岁以上老年房颤患者非心脏手术麻醉的处理体会，具体如下：

1 资料与方法

1.1 资料：20例老年患者，年龄70岁～89岁，asaⅱ～ⅳ级。房颤原因：高血压心脏病13例，甲亢2例，风湿性心脏病5例。其中神经外科手术8例，骨科手术3例，基本外科手术6例，泌尿外科手术1例，甲状腺手术2例。

1.2 术前准备：20例患者入院后均行ecg检查，部分患者行心脏彩超及冠脉ct检查，以上患者术前均行药物抗心律失常治疗，控制心室率在100次/分以下，合并高血压患者给予钙离子拮抗剂、acei抑制剂等降压药物血压，糖尿病患者及电解质紊乱患者均给予对症治疗，伴随其他肝肾等脏器功能异常的患者亦给予对症处理，使各脏器功能术前处于最佳状态。

1.3 麻醉方法：20例患者中，依据手术方式选择麻醉方法，其中10例采用全身麻醉，7例采用椎管内麻醉，3例采用神经阻滞麻醉。全身麻醉患者诱导用药选用芬太尼2～4ug，咪唑安定0.02～0.04mg，依托咪酯0.2～0.3mg，顺式阿曲库铵0.1～0.15mg，诱导缓慢注药，依据监测情况对循环系统变化及时进行调整，保证患者诱导期平稳。麻醉维持用药为静脉泵注丙泊酚4～5mg/h，瑞芬太尼3～5mg/h。硬膜外麻醉依不同的手术选择相应的椎间隙穿刺并置管，先给予1.0%利多卡因3～5ml，视镇痛效果酌情追加1.0%利多卡因或5%罗哌卡因，神经阻滞选取1.0%利多卡因与0.25%布比卡因混合液。术中除常规监测血压、血氧饱和度及ecg外，部分患者行颈内静脉置管监测中心静脉压，桡动脉穿刺监测有创动脉压。术中根据术前病情评估、术中失血量、体液丢失量和血液动力学的变化及时调整输血及输液速度，维持循环稳定，如出现心率失常及时给予对症处理。术终所有全麻患者均恢复自主呼吸，意识恢复，待各项生命体征平稳，拔除气管导管，至少在麻醉恢复室严密监测30分钟以上，送回病房继续进行监测。如手术创伤较大，术后辅以镇痛、镇静治疗。采用硬膜外麻醉和神经阻滞患者术中也常规面罩吸入高流量氧，密切监测各项生命体征，尽可能保证麻醉效果，少用辅助药品。

2 结果

20例患者中有5例患者术中出现窦性心动过速，心率波动在100～160次/分之间，并伴有血压波动，其中收缩压波动在90～150mmhg，血压波动患者静脉应用多巴胺或乌拉地尔控制，出现窦性心动过速患者应用西地兰0.25mg或艾司洛尔10-20mg静脉推注。1例患者出现室性期前收缩，给予静脉推注利多卡因后恢复窦性心律。所有20例患者均安全度过围手术期。

3 结论

研究表明【1】，中国房颤患病率为0.77% ，男性房颤患病率（0.9%）高于女性（ 0.7% ），而在80 岁以上人群患病率更高达7.5%。老年患者由于心脏舒张功能减退，合并房颤后更容易发展为充血性心力衰竭，所以老年患者手术的危险性远高于普通人群，其风险不仅取决于心血管疾病本身的性质，程度和心功能状态，而且还取决手术创伤的大小，麻醉和手术的技术水平，以及术中和术后的监测条件【2】。

老年房颤患者麻醉方法的选择至关重要，尽量最大程度的避免患者房颤诱因，行下腹部以下部位手术的老年患者，可采用硬膜外阻滞麻醉，能减少对患者心肺系统的影响；对于全身状态差，特别是除房颤外伴随其他心血管功能异常的患者，尽量慎用椎管内麻醉【3】；而行上腹部手术或者神经外科手术，由于应激创伤大，手术时间长，选择全麻气管插管既便于维持适宜的麻醉深度及血液动力学的稳定，抑制术中各种应激反应，又能充分供氧，维持心肌氧供需平衡。

术中应严密监测患者生命体征的变化，维持循环系统稳定，保持心肌氧气供给充足，减少缺血缺氧等房颤不利因素。对于高龄患者，除了监测血压、血氧饱和度、ecg之外，还应做到尿量监测及呼吸末co2监测，及时发现问题及时处理。

术后应继续监护患者生命体征变化，充分吸氧，改善血供。对于创伤比较大的手术术后应常规镇痛，减少疼痛所产生的不良应激反应。pcea是术后镇痛最常用的方法之一，有学者研究发现【4】，使用吗啡4mgpcea效果满意，不良反应发生率低，是硬膜外吗啡注药镇痛较合适的剂量。对于神经外科手术病人，由于术后常伴随抽搐或躁动，如患者无呼吸功能障碍，可给予巴比妥类药物镇静，从而减少心脏负担。

4 总结

高龄房颤患者行非心脏手术的麻醉应注意以下几点：

4.1 术前检查要详细，对术前异常状态在不耽误病情情况下要尽可能纠正到理想水平。

4.2 应选择对患者各系统影响小的麻醉方法。

4.3 全身麻醉诱导应缓慢，用药量应较常人减少。

4.4 术中严密监测各项生命体征，有异常改变尽快进行正确处理。

4.5 术终还应继续严密监测，确认各项生命体征平稳后再转出手术室至病房。