食管癌手术患者的麻醉管理要点

作者：张子银 广州中医药大学第一附属医院

麻醉前会诊

麻醉前计划 — 大部分食管手术需要气管插管全身麻醉，有时会补充椎管内或区域阻滞，以保护气道而减少肺误吸和避免有创操作期间的疼痛。

食管手术的麻醉前计划包括：

●尽量减小肺误吸风险。由于存在食管占位、狭窄或失弛缓症，很多食管疾病患者肺误吸风险都较高。此外，以前做过食管切除术的患者有误吸风险。需时刻警惕饱胃(full stomach)，因为食管内容物未知，且即使恰当禁食后也可能有食物摄入后滞留。如果计划全身麻醉，则饱胃的防范措施包括快速顺序诱导插管(rapid sequence induction and intubation, RSII)技术或清醒气管插管。

●评估气道，并做好必要时管理困难气道的准备。

●确定是否需要实施OLV。如果计划实施胸腔镜或开胸手术，则需使用相应的设备来实施OLV。应备好各种专用气管内导管(endotracheal tube, ETT)，包括各种双腔ETT和支气管封堵器。

●确定是否存在严重的合并症。食管癌患者通常有吸烟史和/或过量饮酒史，故常合并慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)或肝病。缺铁性贫血、营养不良或虚弱也常见，尤其是在老年食管癌或其他癌症患者中。

●制定术后疼痛控制计划。开胸、胸腔镜、开腹、腹腔镜或联合入路的食管手术后，可能需胸段硬膜外镇痛(thoracic epidural analgesia, TEA)、椎旁神经阻滞(paravertebral block, PVB)、竖脊肌阻滞(erector spinae block, ESB)或其他区域麻醉技术来优化术后疼痛控制。

麻醉前用药 — 对于长期接受胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)治疗的患者，嘱其在术前一晚及当日早晨按常规用药，如质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂和碳酸钙。一些临床医生还会让有症状的GERD患者在全身麻醉诱导前10分钟左右口服30mL枸橼酸钠，除非患者有严重的食管梗阻(如，肿瘤或狭窄)或食管动力障碍。一般在术前准备区给予苯二氮卓类药物以减少焦虑，如咪达唑仑1-2mg。

计划术后镇痛

开放性开胸术或剖腹术 — 对于开胸或上腹开腹术后的疼痛控制，倾向于使用椎管内技术，即TEA或PVB。

椎管内镇痛(TEA或PVB)

●椎管内镇痛的优点–与其他开胸或开腹手术相似，在开胸或开腹食管手术后，TEA或PVB镇痛在疼痛评分、补充阿片类药物镇痛和肺部并发症方面通常优于全身用阿片类药物镇痛。

相比单纯静脉用阿片类药物，食管切除术后TEA的具体优点包括术后肺炎和食管吻合口漏的发生率降低、ICU停留时间缩短及术后镇痛效果更好。相比单纯全身麻醉，椎管内镇痛技术联合或不联合全身麻醉还可改善癌症手术后的总生存率。

●椎管内镇痛技术–如果计划椎管内镇痛，如TEA或PVB，可在手术开始前即刻或全身麻醉诱导前即刻在手术室内进行椎管内置管。

计划开胸术时通常是在T5-T6水平置入硬膜外导管，若是经胸腹联合切口食管切除术，则在T7-T8置管。如果解剖问题导致胸段硬膜外置管有技术难度，可采用腰段硬膜外技术，其对术后镇痛同样有效，尤其是在连续硬膜外输注液中加入阿片类药物时。PVB技术可代替硬膜外镇痛，导管可在术前放置，也可有效控制开胸术患者的急性疼痛。选择TEA还是PVB，主要取决于临床医生对这些技术的熟悉度和个人偏好。Meta分析表明，在开胸手术后，连续PVB镇痛缓解疼痛的效果与TEA相当，且副作用更少。在食管切除术后，即使是单次双侧PVB注射，也能比静脉阿片类药物提供更好的镇痛效果、更好的肺功能维护和更短的住院时间。虽然许多医生不熟悉PVB技术，不过可以选择在开胸术中直视下放置。

其他镇痛策略 — 在某些情况下，TEA和PVB均不适于开胸手术和上腹部剖腹术后的疼痛控制(如，凝血障碍、解剖问题和患者拒绝)，置入TEA和/或PVB导管也有可能失败。与其他开胸手术相似，开胸食管手术的其他区域镇痛技术包括竖脊肌、前锯肌平面、胸神经或是肋间神经阻滞。通过持续导管技术可延长阻滞时间。

腹部大切口手术也可以选择腹横肌平面(transversus abdominis plane, TAP)阻滞。一项针对食管切除术患者的回顾性研究显示，双侧TAP阻滞控制术后疼痛的效果与硬膜外镇痛相当，且术后低血压发生率更低、晶体液输注量更少，ICU停留时间更短。可能需要经患者自控镇痛(patient-controlled analgesia, PCA)静脉补充阿片类药物才能充分控制疼痛。也可选择椎管内给予阿片类药物镇。

胸腔镜手术 — 大切口胸腔镜手术可能需要椎管内镇痛，即TEA或PVB，尤其是联合其他切口(如开腹或腹腔镜切口)或者需要尽可能少用或不用阿片类或辅助药物时。

但部分VATS可能不必使用TEA或PVB。区域镇痛阻滞可充分控制疼痛，例如肋间、前锯肌或竖脊肌阻滞，通常会联合静脉和/或口服非甾体类抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory agents, NSAIDs)以防治同侧肩痛，和/或补充静脉或口服阿片类药物。2014年一篇系统评价显示，对于VATS的术后镇痛，没有哪种区域镇痛阻滞最优。2018年一项调查也发现，关于使用哪种区域麻醉技术来管理VATS术后疼痛，医生偏好各不相同。

腹腔镜手术 — 腹腔镜手术后的疼痛通常为轻至中度。若是腹腔镜联合开胸或胸腔镜手术，可使用椎管内镇痛，即TEA或PVB。也可选择在术前或苏醒前实施TAP阻滞。对于部分小切口腹腔镜手术，局部浸润+补充静脉阿片类和非阿片类镇痛药可以充分镇痛。

诱导和气道管理

快速顺序诱导插管 — 在食管手术患者中通常采用标准RSII，因为胃肠道病变的存在使得他们大多有发生肺误吸的风险。应将床头抬高30度以尽可能降低反流的风险，这一点特别重要。

如果计划使用RSII技术，麻醉医生应预估气管插管的难度，并选择适合初始气道管理和OLV的设备和技术。选择依据包括患者的解剖结构和食管病变，以及麻醉医生对现有装备的熟悉程度。

单肺通气的注意事项 — 如果计划开胸或胸腔镜手术，通常需要置入装置控制气道以实现OLV。诱导和气管插管时可使用双腔ETT，或者用单腔ETT联合支气管封堵器。这些装置的最终定位可借助纤维支气管镜的引导。部分食管切除术病例可能需要联合胸腔内和腹腔内操作才能完成。一般先完成胸腔内操作，然后从OLV转为双肺通气。OLV和双肺通气均采用保护性通气策略。经膈肌裂孔入路的气道管理使用内径≥8.0mm的单腔ETT。如术中发生气管或支气管穿孔，或手术计划改变而需要采取经胸入路，则可能需要用支气管封堵器或将导管插入单侧支气管主干来实施OLV。

维持

静脉 vs 吸入药物 — 食管切除术维持全身麻醉可采用全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia, TIVA)、吸入麻醉或两者联合，与TIVA相比，吸入全身麻醉对OLV期间的氧合状态没有显著的临床影响。

肌松药的应用 — 神经肌肉阻断剂(neuromuscular blocking agent, NMDA)的应用需求取决于具体手术。例如，Zenker憩室修补术可能不要求肌松。但在食管胃底折叠术、食管切除术和食管呼吸道瘘修补术等复杂手术中，常使用NMBA来改善手术暴露及避免膈肌移动。

椎管内药物的使用 — 相比单纯全身麻醉，椎管内镇痛联合或不联合全身麻醉可改善癌症手术后的总生存率[18]。但研究结果并不一致，并且可能对食管癌没有意义。椎管内镇痛理论上可减少手术应激、阿片类药物用量、免疫抑制和血管生成，最终减少癌症复发。若放置了硬膜外导管，可给予阿片类药物和/或局麻药来补充全身麻醉，以减少静脉阿片类药物和其他术中麻醉药的用量。开始输注椎管内阻滞药物的时机取决于所计划的手术类型和患者的血流动力学稳定性。

液体管理

维持血流动力学稳定性主要依赖正常血容量的维持。我们采用动态指数来检测补液试验(通常为250mL)的血流动力学反应，可根据动脉内血压波形图目测或人工计算收缩压或脉压的变化。一般来说，长时间手术中既要补充丢失的液体，又要避免液体过剩。研究表明，最佳晶体液/失血量比约为1.5:1.0，胶体液/失血量比约为1:1，直至达到红细胞输注阈值。与开放性肺切除术类似，液体过剩可损害内皮多糖蛋白包被和血管内稳态。大量补液(≥4L)与术后肺部并发症相关。

血流动力学管理

食管切除术中出现低血压可能是由于在食管操作过程中压迫下腔静脉(减少静脉回流)、其他胸内大血管或心脏受压，或是发生心律失常。如果即使维持正常血容量后低血压仍持续，则给予血管加压药/正性肌力药或许可恢复体循环动脉血压和食管吻合口的血流量。我们首选输注去甲肾上腺素，以提供血管加压和正性肌力支持，因为相比去氧肾上腺素等血管加压药，其收缩内脏血管的作用较弱，能更好地维持心输出量。

苏醒和拔管