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渐冻症患者的麻醉

渐冻症患者的麻醉

健康

作者:Dr.zhu

近些年,随着网络信息的发展,很多疾病都被人熟知。尤其是那些不治之症,更是让人印象深刻。渐冻症,就是其中一个让人几乎束手无策的疾病。

然而,这种病最折磨人的地方,并不是让人很快就怎么样,而是逐渐让人失去行动能力、无法吞咽,最终因呼吸衰竭而离世。

漫长的疾病过程中,不乏有些人会患有外科疾病需要手术治疗的。那么,一旦患病,能手术麻醉吗?

手术一般影响不大,这个病无非肌肉量减少很明显。影响最大的,就是怎么做好麻醉。麻醉方面,最大的影响就是吞咽障碍以及呼吸功能恢复的问题。吞咽障碍,可能影响苏醒期患者自行清理口腔分泌物而导致呼吸道梗阻。呼吸功能恢复差,可能导致拔管延迟、甚至无法拔管。术后,也可能因为排痰不畅而出现肺内并发症。

鉴于这种病例很少,可能很多麻醉医生并不敢轻易尝试实施麻醉,甚至没什么信心。下面,我们分享一个实战病例。通过当时老师的处理,我们看看从中能否学习一些经验。

患者女,其他情况没有什么特殊的,6年前出现进行性双下肢不对称无力、左手无力、右手麻木感,诊断为肌萎缩侧索硬化症(ALS)。服用利鲁唑片(50 mg,2次/d)38个月,自觉症状未见明显好转后停用至今。目前主要症状为双下肢无力,饮水呛咳,夜间呼吸较困难,常需借助无创呼吸机辅助呼吸,白天呼吸正常无任何不适。

看到这里,一定有很多朋友觉得难度很大。毕竟,都需要上呼吸机了。

我们来看看麻醉过程:

入室后予以常规心电监测,开放外周静脉血管通道,静脉输注钠钾钙镁葡萄糖注射液。吸入空气SpO2 95%,面罩给氧5 L/min,3 min后SpO2上升至99%。连接肌松监测仪监测肌松程度,刺激电极置于右腕部尺神经表面,刺激电流50 mA,测得TOF比值为1。连接BIS监测仪监测麻醉深度。

麻醉诱导:静脉注射咪达唑仑2 mg、丙泊酚120 mg和舒芬太尼20 μg,充分氧合后成功置入3号喉罩,行机械通气,吸入纯氧2 L/min,潮气量8 ml/kg,RR 12次/min,吸呼比1∶2,维持气道压12~15 cmH2O,PETCO2 35~45 mmHg。

行Allen试验后在超声引导下行右桡动脉穿刺置管术,监测动脉压。

超声引导下行左侧Ⅰ型胸神经阻滞:患者取仰卧位,左侧手臂外展,将超声高频线阵探头置于左侧锁骨远端1/3下方区域,以胸大肌和胸小肌之间的胸肩峰动脉为标志,采用平面内进针技术,回抽无气无血后注射0.25%罗哌卡因25 ml。

之后在超声引导下行前锯肌平面阻滞:将超声探头置于左腋中线,在腋中线定位第4肋骨以此辨识表浅的背阔肌及深部的前锯肌,采用平面内进针技术,当针尖进入前锯肌和肋间肌之间,回抽无气无血后注射0.25%罗哌卡因30 ml。
切皮前静脉输注舒芬太尼10 μg,静脉泵注瑞芬太尼0.1~0.2 μg·kg-1·min-1和丙泊酚6~8 mg·kg-1·h-1维持麻醉,术中维持HR 55~70次/min,MAP波动幅度不超过基础值的20%,TOF比值0.92~0.98,BIS值40~60。
术毕前30 min静脉输注氟比洛芬酯50 mg预防术后痛觉过敏,静脉注射阿扎司琼10 mg预防术后恶心呕吐。手术历时约2 h 45 min。术中输注胶体液500 ml,晶体液1000 ml,出血量100 ml,尿量1 200 ml。
停止给药后5 min TOF比值为0.99,患者呼吸恢复、自然睁眼,对口头指令有反应、潮气量>300 ml和动脉血气指标基本正常,口腔吸引后拔除喉罩。患者能自主对答,未诉伤口疼痛,PACU观察约30 min后返回病房。
整体看,我们似乎过于担心了。但是,我们需要谨记一点:不发生不代表不会发生。渐冻症主要麻醉风险包括肌肉痉挛、恶性高热、胃返流误吸、术后延迟拔管和呼吸衰竭,任何环节出现一丁点问题都可能导致全盘皆输。
因此,我们的建议是,渐冻症患者应进行全面的术前评估。麻醉医师需要重点评估患者呼吸功能,包括肺活量、功能残气量和用力肺活量,这是术后成功气管拔管的关键。
术中麻醉药物和麻醉方式的选择是十分重要的。目前对于渐冻症患者术中是否使用肌松药仍存在争议。研究表明,渐冻症患者行剖宫产术,术中使用快速短效可逆的镇静药和镇痛药、不使用肌松药是可行的。
特别提醒的是,就像截瘫患者一样,去极化肌松药作为乙酰胆碱激动剂,可导致不可预测的大量受体的激活,导致钾离子异常升高。在麻醉维持方面,术中使用少量快速短效可逆的镇静药和镇痛药实施全凭静脉麻醉,可减轻患者的应激反应,提供舒适化麻醉。

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