合并呼吸衰竭老年患者胸腔巨大肿瘤切除术的麻醉与围术期管理

一、病例介绍

1．病史摘要

(1)一般情况：患者男性，年龄67岁，身高166 cm，体重55 kg。因"呼吸困难1个月"入院。患者1年前出现气短症状，3个月前行左胸腔肿瘤氩氦刀靶向治疗，症状未见缓解，近1个月呼吸困难加重，不能平卧，24 h需无创呼吸机辅助呼吸，CT示左胸腔巨大占位，大小约16 cm×13 cm。

(2)既往史：高血压30年，规律口服氯沙坦氢氯噻嗪片，BP控制在120/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；糖尿病1年，规律口服阿卡波糖，监测空腹血糖4~6 mmol/L，餐后2 h血糖6~9 mmol/L；曾患有先天性脊柱侧弯、脊髓灰质炎，平日靠拐杖或轮椅活动。对磺胺类药物过敏，否认肝炎、结核病史，否认心脑血管疾病病史，否认重大手术及外伤史。

(3)入院诊断：左胸腔孤立性纤维性肿瘤，左肺肺不张，左肺阻塞性肺炎，左侧胸腔积液，纵隔右侧移位；Ⅱ型呼吸衰竭；高血压三级(极高危)；2型糖尿病；脊柱侧弯；脊髓灰质炎；左肾结石；双肾囊肿；肝囊肿。拟在全身麻醉下行左开胸探查术。

(4)体格检查：体温36.8 ℃，HR 71次/min，BP 128/84 mmHg，RR 30次/min(鼻导管吸纯氧，氧流量5 L/min，SpO₂低于90%)；无创呼吸机辅助呼吸(吸入纯氧，氧流量5 L/min，SpO₂ 95%以上)；神志清楚，查体合作，沟通交流无障碍，轮椅推入病房；颜面无水肿，颈内静脉无怒张；脊柱侧弯，胸廓畸形；左下肺未闻及呼吸音，左下肺扣诊实音；双下肢轻度水肿。

(5)实验室检查：血常规：WBC计数6×10⁹ /L，Hb浓度110 g/L，Plt计数195×10⁹ /L。血生化：ALT活性17 U/L，AST活性20 U/L，ALB浓度33.1 g/L，BUN浓度3.85 mmol/L，Cr浓度34 μmol/L，Na⁺浓度141.2 mmol/L，K⁺浓度3.73 mmol/L，Cl^-浓度103.3 mmol/L，葡萄糖浓度3.2 mmol/L。凝血功能：PT 12.2 s，APTT 32.7 s，Fib浓度4.52 g/L，D-二聚体浓度0.35 μg/ml。心肌损伤标志物：CK-MB浓度13.6 ng/ml，cTnI浓度0.1 ng/ml，NT-proBNP浓度174.3 ng/L。动脉血气分析(呼吸机辅助呼吸，氧流量5 L/min)：pH值7.39，PaO₂ 118 mmHg，PaCO₂ 52 mmHg，SaO₂ 99%，Hct 35%，乳酸浓度1.2 mmol/L，实际HCO₃^-浓度31.5 mmol/L，标准HCO₃^-浓度29.3 mmol/L，实际BE 5.5 mmol/L。

(6)辅助检查：心电图：窦性心律，顺钟向转位，心室率71次/min。超声心动图：主动脉钙化、三尖瓣返流(轻度)、肺动脉高压(轻度)、左室舒张功能减低，LVEF 68%。下肢静脉超声：双侧下肢深浅静脉血流通畅；腹部彩超：肝囊肿，胆囊多发息肉样病变，双肾多发囊肿，左肾结石。心包彩超：心包未见明显积液。肺功能：最大肺活量1.07 L(30%), 1秒用力呼气量0.76 L，实测值占预计值百分比为28%，1秒用力呼气量/用力肺活量为74%，最大通气量测不出，残气量/肺总量为145% ，一口气呼吸法测一氧化碳弥散量为3.54 ml·min^-1·mmHg^-1，实测值占预计值百分比为45%，肺一氧化碳弥散量与肺泡通气量比值为1.66 L·min^-1·mmHg^-1，实测值占预计值百分比为127%，肺功能报告为肺通气功能重度减退，呈重度限制和轻度阻塞的混合型通气功能障碍，小气道功能重度减退，弥散量减小，弥散系数正常，患者配合欠佳，结果仅供参考。胸部CT：左下肺一巨大混杂密度软组织占位，边界清，边缘光整，大小约16.0 cm×13.0 cm，纵隔右侧移位，横膈及腹腔内脏器受压移位。

(7)会诊意见：肿瘤内科和放疗科认为纤维性肿瘤放疗效果不确切，对化疗不敏感，患者肺功能差，建议酌情手术治疗。

(8)术前评估：ASA分级Ⅳ级，心功能分级Ⅱ级，代谢当量<1 METs，肺功能重度减退，Ⅱ型呼吸衰竭。临床衰弱量表评估8级。Goldman心脏风险指数2级。Arozullah术后呼吸衰竭预测评估42分。甲颏间距>6 cm，张口度>3指，Mallampati分级Ⅱ级，颈部活动受限，气管向右侧偏移，肿瘤未压迫主气道，左下气道受压，脊柱侧弯，胸廓畸形。

2．麻醉与手术情况

(1)麻醉前处理：术日晨口服氯沙坦钾氢氯噻嗪片，沙丁胺醇、氨溴索、布地奈德雾化15 min预防支气管痉挛，雾化后持续无创呼吸机辅助呼吸。患者半卧位未按要求带无创呼吸机入室，入室后表现为呼吸困难、烦躁不安，紧急开放右上肢静脉血管通路，常规监测BP 174/84 mmHg，HR 125次/min，RR 40次/min，SpO₂ 85%，体温36.7 ℃，面罩辅助通气不能保证氧合。

(2)麻醉选择与诱导：采用气管插管全身麻醉。麻醉诱导：静脉注射舒芬太尼10 μg、罗库溴铵50 mg、咪达唑仑4 mg和地塞米松10 mg，TCI瑞芬太尼2 ng/ml和1%丙泊酚2 μg/ml；半卧位急行经口单腔气管插管并行机械通气。右侧桡动脉行穿刺置管术监测有创动脉血压。待生命体征平稳后，超声引导下行右颈内静脉穿刺置管术监测中心静脉压。超声引导下行右股动脉穿刺置管术，采用容量、动/静脉压力测量系统监测心排血量、每搏输出量、全心舒张末期容积、全心舒张末期容量指数、外周血管阻力、血管外肺水含量指数和全心射血分数；并更换39#左侧支气管双腔管，采用纤维支气管镜定位导管位置。

(3)麻醉维持：采用全凭静脉麻醉。麻醉维持：TCI 1%丙泊酚血浆靶浓度1~3 μg/ml和瑞芬太尼血浆靶浓度1~2 ng/ml，静脉输注右美托咪定0.4 μg·kg^-1·h^-1，手术开始追加舒芬太尼5 μg和罗库溴铵30 mg，关胸时追加舒芬太尼10 μg和罗库溴铵20 mg。

(4)术中管理：静脉泵注去甲肾上腺素0.02~0.10 μg·kg^-1·min^-1和多巴胺1~5 μg·kg^-1·min^-1，维持HR 60~70次/min，BP波动幅度不超过基础值的20%；患者仰卧位转为右侧卧位时和开胸剥离肿瘤过程中，BP急剧下降，最低降至77/41 mmHg，调整去甲肾上腺素和多巴胺输注速率，同时输血补液后恢复正常。采用压力控制通气模式行保护性肺通气，参数设置为FiO₂ 100%、氧流量3 L/min、吸气压力21~24 cmH₂O(1 cmH₂O＝0.098 kPa)、I∶E 1.0∶1.5、RR 12次/min，维持P_ETCO₂ 35~45 mmHg。采用以全心舒张末期容量指数和血管外肺水容量指数为指导的限制性补液方案：肿瘤切除前，复方电解质注射液与羟乙基淀粉1∶1输注，输注速率1~2 ml·kg^-1·h^-1；出血时及时输血，维持Hb≥80 g/L；肿瘤切除后，适当补液，术中总补液量控制在1.5~2.0 L。术前静脉注射地塞米松10 mg，术中持续静脉输注右美托咪定0.4 μg·kg^-1·h^-1，关胸时静脉注射帕瑞昔布钠40 mg抗炎。采用保温毯和液体加温仪进行物理保温，维持核心体温≥ 36 ℃。关胸后采用0.5%罗哌卡因进行切口浸润麻醉。

(5)手术过程：开胸后胸腔粘连严重，分离粘连探查可见左胸腔巨大肿瘤(约25 cm×20 cm×10 cm)，沿肿瘤包膜钝锐结合，仔细剥离，可见一蒂与膈肌相连，后一并将肿瘤完整切除且肺膨胀良好，行左开胸胸腔肿瘤切除术+粘连松解术。手术时间109 min，麻醉时间229 min。术中输注晶体液1 100 ml，胶体液1 500 ml，红细胞400 ml，血浆400 ml；术中出血量1 600 ml，尿量200 ml。

3．术后管理与预后

(1)术后管理：术毕更换单腔气管导管，采用压力支持通气模式送入ICU，通气压力15 cmH₂O，PEEP 7 cmH₂O，FiO₂ 50%。术日仍处于镇静状态，TCI 1%丙泊酚血浆靶浓度3 μg/ml，静脉注射酮硌酸氨丁三醇30 mg，生命体征平稳。

(2)预后：术后第1天，静脉注射酮硌酸氨丁三醇30 mg，复查血气：pH值7.35，PaCO₂ 40.1 mmHg，PaO₂ 195 mmHg，遂拔除气管导管，有排气，鼻饲饮食。术后第2天安返病房，静脉注射酮硌酸氨丁三醇30 mg，2次/d，可进饮进食，可下地活动。住院期间血常规和凝血功能各指标未见异常，未见重要脏器系统并发症发生。术后第11天出院。

二、讨论

胸腔巨大肿瘤是指胸腔内肿瘤体积超过一侧胸腔一半且伴有心肺功能不全的肿瘤，对于生长时间长、生长缓慢、恶性度低的胸腔巨大肿瘤患者，尽早手术治疗是提高其生存质量的最佳手段，因其手术操作困难，围术期失血性休克、低氧血症、复张性肺水肿、肺不张、呼吸衰竭等并发症凶险，成为了临床麻醉手术的一大难点。

1．胸腔巨大肿瘤对气道和肺的占位效应评估

胸腔巨大肿瘤患者术前气道评估主要通过病史、影像学、肺功能检查综合进行评估。询问患者病史，如呼吸过速、呼吸困难严重程度，同时注意症状恶化的动作或体位，来确定对患者呼吸循环影响最小的体位^[1]。应重视现有的影像学检查结果，评估胸腔巨大肿瘤与气道、肺的关系。其次参考肺功能检查结果。对胸腔巨大肿瘤患者，不会常规开展肺功能检查，原因在于流速-容量环的检查结果与气道梗阻的相关性较差，因此肺功能检查结果仅作为参考^[2]。综合病史和影像学检查可将该类患者术后并发症的发生分为不同风险类别：低风险患者无症状或症状轻微；中风险患者有轻度至中度体位症状，有50%气管及支气管受压；高风险患者有严重心肺体征和症状，50%气管及支气管受压或伴有相关血流动力学症状的气管支气管受压受压。这种风险分层可指导围术期及早采取预防措施，如最安全的麻醉方式、麻醉诱导和诱导的最佳体位及术中纤维支气管镜的辅助应用^[3]。

本例患者术前为Ⅱ型呼吸衰竭，平卧位靠家用呼吸机支持呼吸；CT显示左下肺受压，气管向右侧偏移，主气道通畅，左下气道受压。该患者除了左胸腔巨大肿瘤对气道和肺的占位效应外，合并有先天性脊柱侧弯、胸廓畸形。脊柱侧弯患者肺功能表现为限制性，胸壁顺应性降低，功能残气量降低，肺总量和肺活量下降^[4]，参考肺功能检查结果，此患者为重度限制性通气功能障碍和轻度阻塞的混合型通气功能障碍，因此为术后肺部并发症发生的高风险患者。

2．左胸腔巨大肿瘤合并呼吸衰竭的脊柱侧弯患者麻醉诱导风险及人工气道建立

基于患者左胸腔内巨大肿瘤对气管、肺的占位效应和先天性脊柱侧弯生理特点，麻醉诱导和建立气道有风险，可出现窒息、休克等严重并发症^[5]。胸腔巨大肿瘤可引起限制性或梗阻性气道或呼吸功能受损，且损害可能会在全麻诱导时加重；患者可因清醒时的代偿机制丧失、肌松药作用或从自主通气转为正压控制通气，而发生气道梗阻或呼吸功能不全，即使行颈部气管切开也无法改善通气^[6]。为了保证麻醉诱导和人工气道建立顺利，可在半卧位行清醒纤支镜气管插管并备好硬管支气管镜^[7]。在患者入手术室未带呼吸机出现严重呼吸困难的情况下，考虑术前患者主气道并未受压，选择取半卧位，紧急进行了麻醉诱导和单腔气管插管，过程顺利。考虑到双腔气管导管有利于吸出分泌物，特别是术中出现复张性肺水肿时可保障健侧肺通气而维持氧合，因此在术前更换了可视支气管双腔管，而未使用阻塞器。

3．胸腔巨大肿瘤患者术前肺功能评估、术后肺功能预测及预康复

研究表明，孤立性纤维瘤患者由于肿瘤压迫气管、肺，患者往往有严重的肺功能损害，肿瘤切除后，不张实变肺组织膨胀，受压肺组织得到缓解，肺功能明显改善，因此单纯肺功能障碍可不作为手术禁忌^[8]。因此，该患者术前肺通气功能重度减退，呈重度限制和轻度阻塞的混合型通气功能障碍，小气道功能重度减退，仅作为参考，而未作为手术禁忌。

术前即使患者无法下床，为提升其肺功能，积极鼓励患者在床上进行肺功能锻炼，如腹式呼吸(在开胸手术中，通过腹式呼吸，可增加肺残气量呼出，减少呼吸道末端闭塞及呼吸道塌陷，同时增加了呼吸肌的工作效率，减轻呼吸困难)、缩唇(通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，延缓气道塌陷)、惊恐呼吸(出现严重的呼吸短促时控制住呼吸方式的呼吸方法，要求前倾体位，缩唇呼吸和腹式呼吸能够非常熟练的同时进行)及呵欠运动等^[9]，进而改善患者肺功能，降低术后肺部并发症发生率。

4．胸腔巨大肿瘤对腔静脉和心脏的占位效应评估

胸腔巨大肿瘤对腔静脉和心脏的占位效应可通过体格检查判断，如面部或四肢水肿，提示有较大肿块导致上、下腔静脉阻塞；声音嘶哑可能是上腔静脉阻塞引起的声带水肿；低血压提示可能存在心脏受压或心包填塞，若出现以上症状会对麻醉诱导和气道、血管通路及容量管理产生影响。

本例患者心脏并未有器质性病变，仅有轻度双下肢水肿，考虑被肿瘤压迫所致，肿瘤切除前出现循环衰竭及肿瘤切除后出现充血性心力衰竭的风险较小。

5．胸腔巨大肿瘤患者围术期循环管理策略及有效的血流动力学监测手段和监测指标

胸腔肿瘤越大对循环影响越大，因此加强术中血流动力学监测、应用血管活性药维持血流动力学稳定、维持心肌氧供需要平衡、保证灌注压为主要循环管理策略。

胸腔巨大肿瘤切除术中占位效应改变、对心脏或大血管的手术操作、正压通气变化导致胸内压增加，或者不慎损伤心血管结构而引起出血等可造成血流动力学波动剧烈，因此要加强术中监测。该例患者术中完善了血流动力学监测手段，包括：桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压；中心静脉穿刺置管监测中心静脉压，反映右心室充盈压，但是在开胸手术中有局限性，在本例患者中心静脉压仅供参考；股动脉穿刺置管采用容量、动/静脉压力测量系统进行监测。研究表明，通过容量、动/静脉压力测量系统可以获得心指数和全心射血分数，均与左室舒张末期容积相关，为重症患者左室收缩功能提供可靠的指标^[10]；全心舒张末期容积可有效评估因容量增加导致的心脏前负荷改变；血管外肺水可反映肺水肿情况和液体过负荷情况^[11]。尽管这些参数会受到单肺通气的影响，但是动态观察同样具有临床意义。

该患者术中变换体位和剥离肿物时，出现血压急剧下降，调整血管活性药用量及补液输血后恢复平稳，其余时间保持血流动力学平稳直至手术顺利结束。

6．胸腔巨大肿瘤切除术围术期容量管理策略

在胸腔巨大肿瘤患者术中要优化容量管理对实现最佳的术后结局意义重大，过度补液会引起急性肺损伤，并导致开胸手术后恢复延迟，因此围术期液体治疗既要保证良好的组织灌注，又要避免容量负荷过重而引起肺部相关并发症的发生。胸腔巨大肿物患者在接受开胸手术期间给予晶体液，并在无进行性出血的情况下将术中总补液量控制在1.5~2.0 L，这种限制补液的策略可减少术后肺部并发症，从而促进术后早期气管拔管^[12]；可使用胶体来代替等量的失血，红细胞输注仅用于需要维持Hb浓度≥80 g/L即可^[13]。

容量过多或限制性输液都会导致患者术后相关并发症增加，让患者容量处于最优化状态是围术期容量管理的目标，因此目标导向液体治疗成为了热点。每搏量变异度和血管外肺水是目标导向液体治疗常用的指导指标。对于单肺通气的胸科手术而言，自主呼吸、开胸手术、潮气量<6 ml/kg时，每搏量变异度不能预测容量反应性^[14]。血管外肺水作为分布于肺血管腔外的肺内液体，是研究肺水肿的定量监测指标，对胸科手术而言，血管外肺水在术中及术后均能起到较好的监测和指导治疗的作用^[15]。液体冲击试验是检测患者容量反应性最直接的方法，该技术不受胸腔内操作的影响，适用于单肺通气及保护性肺通气患者。在开胸手术中虽然目标导向液体治疗的应用存在一定争议，但是上述指标及方法仍具有较高的指导和参考价值，因此术中使用多种监测指标进行综合判断，对胸腔巨大肿物切除术患者获益更大。

7．胸腔巨大肿瘤切除术中肺保护性通气策略及机械通气时呼吸参数设置

术中应用保护性肺通气策略，旨在减少呼吸机引起的肺创伤、炎症、肺泡过度扩张引起的损伤，同时维持充分氧合。高气道压通气与术后发生急性肺损伤相关^[16]，因此本例患者术中采用压力控制通气模式。相比容量控制通气，压力控制通气在相同吸入量下的气道峰压更低，且在一些肺部疾病患者中，气流分布更均匀，肺泡过度扩张更少，气压伤风险更低^[17]。在设置通气参数时延长吸气时间，以预防术后肺不张的发生。

术毕使用压力支持通气模式，是一种加强患者呼吸的辅助通气模式，可减少气道装置阻力相关呼吸功、抵消麻醉药物的呼吸抑制作用，支持麻醉苏醒时通气。设置通气参数时增加了PEEP(7 cmH₂O)，以预防术后肺不张的发生^[18]。