肝切除术的麻醉几个注意点

广州中医药大学第一附属医院 张子银

开放性或腹腔镜肝切除术可用于很多种适应症，包括治疗良性或恶性病变和取肝以供移植。肝切除术在全身麻醉下进行。此处讨论肝切除术麻醉相关的重要问题。

出血

肝切除过程中常有突发快速出血的可能，但仅有少数患者需要输血。失血量部分取决于手术范围；由于肝右叶通常占肝脏的2/3，所以切除肝右叶会引起更广泛的肝横断、失血和凝血因子合成改变。术前应进行血型鉴定和血液筛查。我们通常在手术开始前交叉配血，准备2-4U浓缩红细胞。

我们置入2根大口径(18G或16G)的静脉导管。对大多数肝切除患者，我们还置入动脉内导管以持续监测血压和便于采血。根据患者的身体状况判断是否还需采取其他监测。

对高出血风险患者可考虑行术中血液回收，但其在原发性或转移性恶性肿瘤患者中的使用存在争议。

低中心静脉压麻醉

我们的目标是在肝切除过程中维持血容量正常或略低，避免血容量过多。肝切除过程中的静脉补液管理存在争议。有人提议在这些操作期间采用液体限制策略(使用或不使用血管扩张剂和/或利尿剂)以减少失血，称为“低CVP麻醉”。目的是降低肝切除时的CVP，以降低肝静脉、门静脉和腔静脉的压力，这些静脉常为出血部位。多数研究对于低CVP麻醉的判定标准为CVP<5cmH2O，但目前我们很少用CVC来监测术中容量状态。

肝切除时CVP监测及低CVP管理的价值和必要性存在争议。关于活体亲缘供者肝切除术的回顾性研究报道，CVP监测不能减少失血，且失血量与CVP水平无关。不过，一篇纳入5项小型随机试验、共280例患者的meta分析发现与标准管理相比，肝切除术中采用低CVP管理时失血量和输血量更少；失血量的均数差值(mean difference, MD)为-392mL，输血量的均数差值为-247mL。这些研究间存在显著异质性，数据的整体质量也较低。另一篇纳入8项随机试验的meta分析发现，相比CVP较高的对照患者，低CVP患者的失血量更少且输血风险更低(OR 0.65)。

一项随机试验通过146例接受腹腔镜肝切除术的患者显示，控制性低CVP使患者的失血量从346mL(±336mL)减少至188mL(±162mL)。研究中无患者死亡或转换为开腹手术，且并发症发生率相近，包括推定诊断的静脉空气栓塞，低CVP组和对照组分别有8例和5例患者出现该并发症。

尚不清楚达到低CVP的最佳方法(如液体限制、血管扩张剂、利尿剂)和最佳目标CVP。不应采取头高位降低CVP，因为这样不能改变肝静脉压力，且头高位可增加低CVP时发生静脉空气栓塞的风险。

Pringle法

肝横断期间可阻断入肝血流以防止或控制出血。Pringle法通常是间歇性钳闭肝动脉和门静脉，每次持续15-20分钟；但有报道显示，超过120分钟的长时间钳闭也可耐受。全肝血流阻断，即除了入肝血管外，肝静脉流出道也被夹闭，有利于在涉及肝静脉和下腔静脉的切除中尽可能减少出血。这些操作可能会减少静脉回流和心输出量。

凝血凝血病与硬膜外镇痛

即使术前凝血功能正常的患者也可能在肝切除术后发生凝血病，影响椎管内镇痛操作。术后凝血病的严重程度与肝切除范围有关，术后第1-2日达到高峰，可能需5日或更长时间恢复正常。

对于开放性肝切除后置入硬膜外导管进行术后镇痛的患者，凝血参数异常时不应拔除硬膜外导管。拔除导管可能造成硬膜外血管损伤和硬脊膜外血肿。预计术后残余肝脏体积不低于术前肝脏总体积的60-70%时，术后可采用硬膜外镇痛，同时要认识到术中肝切除范围可能根据术中超声结果而发生改变。

除硬膜外镇痛以外，术后镇痛方法还包括鞘内注射阿片类药物和单次或持续外周神经阻滞。