当喜欢深肌松的外科碰上小心翼翼加肌松的麻醉……

公众号新闻

2023-04-08 12:04

来源：梧桐医学

—麻醉老师，能不能再加点肌松！

—我已经加过了。

—你加的不够，我需要深肌松。

在手术室，喜欢深度肌松的外科医生和小心翼翼加肌松的麻醉医生总会形成鲜明的对比，甚至还会因此battle起来。肌松药是好，但也要知晓利与弊。

1942年1月23日，加拿大医生Griffth和Johnson首次将由植物中提取的天然生物碱——『筒箭毒碱』用于全麻手术，获得了满意的肌肉松驰效果，这一实践成为麻醉史上的重大突破。

从此以后，外科手术逐渐不再依赖深度麻醉来获得肌松，心胸外科手术、神经外科手术、器官移植手术以及腔镜手术等领域也因此取得突破性进展。

随着肌松药和肌松拮抗剂研究逐步深入，大量的临床研究证实适度肌松有利于气管插管、减少麻醉药物用量、提供更稳定的血流动力学和良好的手术条件。

然而，由于拔管时肌松残余的风险使许多麻醉医生无法在整个手术过程中保持足够深的肌松，病人在麻醉期间往往处于相对较浅的肌松程度，这种现象在接近手术结束时更加明显。

当病人自发地从肌松中恢复时，膈肌或其他肌肉的收缩可能会干扰良好的手术条件，进而导致一些手术并发症。

因此有学者提出了『深度肌松』（deep NMB）的概念，越来越多的临床研究也开始重新衡量深度肌松和中度肌松麻醉下的风险与收益。

深肌松的定义

目前一般用『四个成串刺激』(TOF)计数和『强直刺激后单刺激』(PTC)计数用来反映肌松深度。一般认为浅肌松4个成串刺激（TOF）计数为4，中度肌松（或适度肌松）其TOF计数为1-3，深度肌松强直刺激后单刺激计数（PTC）≤2，极深肌松肌松强直刺激后单刺激计数（PTC）=0。

深肌松麻醉的临床优势

1、腔镜手术

深肌松麻醉在腔镜手术方面带来的优势主要在于较低的气腹压力下减少了对机体正常生理功能的影响。

1）手术视野的良好暴露

良好的手术视野无疑是手术成败的关键，腔镜手术往往为了更加充分的暴露手术视野而采用相对较大的气腹压，同时导致了与气腹压相关的并发症增加。

理论上深肌松可以使得同样的气腹压力下，术者得到更好的手术视野。在深肌松研究方面，目前大部分研究支持深肌松有助于改善腹腔镜下手术视野条件的结论，但仍需要进一步研究。

2）心肺功能

在腹腔镜手术中，过高的腹内压会降低心输出量，同时向上推膈肌传递到胸腔，影响肺顺应性并降低机械通气的效率，可能会对心血管或肺功能造成损伤。

不过目前相关研究表明深肌松以及较低的腹内压似乎对腹腔镜术后患者心肺功能无明显益处。但此前的研究具有一定局限性，深肌松是否能改善患者术后心肺功能还需要进一步研究。

3）减轻术后疼痛

腹腔镜手术后的疼痛至少可分为3部分：肩部疼痛、切口疼痛和深部腹腔内疼痛。切口疼痛固然与手术操作有关，而CO2气腹引起腹膜、腹肌和膈肌的牵拉刺激是术后腹腔内疼痛和肩部疼痛的重要因素。

有研究表明腹腔镜术后约有80%的患者要求进行镇痛，在胆囊切除术后12h肩痛的发生率约20%~80%。研究表明与中度肌松相比，深肌松能更有效地软化腹部肌肉，因此，深肌松的使用可减轻与气腹压力有关的术后疼痛。

相关结论尚存在争议，尽管有研究表明降低肩痛发生率的最有效干预措施可能是降低气腹压和气腹时间，但是深肌松单独应用是否会改善患者的术后疼痛目前仍缺乏有力研究证据。

4）改善应激反应

大量研究证实腹部压力的增加可以导致细胞因子和氧自由基的增加。目前关于降低术中应激反应的研究很多，涉及麻醉、手术以及护理各个方面。深肌松作用能够减小腹腔内压力，但是否会降低患者的应激反应以及对其预后的影响还需要进一步研究。

2、非腔镜手术

1）支撑喉显微手术

支撑喉显微手术术中肌肉突然收缩、声带和膈肌摆动可引起咳嗽、喉痉挛等并发症，钢性硬喉镜置入的刺激可导致高血压、心动过缓等不良事件。深度肌松能明显提高支撑喉手术的视野，提供安全、静止的优质手术条件。

研究发现深度肌松能够提供比中度肌松更佳的手术操作条件，即喉镜暴露声门的阻力、暴露困难程度和声带摆动的发生率明显下降。

2）脊柱手术

脊柱毗邻重要的血管神经，足够的肌松深度可能减少脊柱手术的出血。且近期研究表明深度肌松与无肌松或中度肌松相比，SRS评分更高（SRS：外科手术评分，评分越高代表手术视野更好，体动/肌肉收缩活动更少），气道压力更低，手术区域渗血更少，术后VAS评分也下降。

但由于此类手术术中常常使用神经电生理监测，而过多的肌松药物可能干扰监测，因此，深肌松在脊柱手术中应根据患者和外科需求谨慎使用。

3）血管介入手术

介入手术常常需要使用DSA，即使肌紧张或微小的肌收缩也会影响DSA的图像质量。相关研究表明，深肌松可有效改善未破裂脑动脉瘤血管介入术DSA的图像质量。

深肌松麻醉的局限性

1、肌松监测

肌松监测是准确判断肌肉功能恢复的前提，麻醉医生可以借助肌松检测仪更为直观地监测患者肌松程度并指导肌松药物使用。

然而，据统计，在我国围术期肌松检测仪的使用不到10%。缺乏有效的肌松效果的评估与判断标准，也是制约深肌松麻醉发展与推广的重要因素。

2、肌松残余

肌松残余是术后常见的并发症，在麻醉实践中，肌松药残余发生率在26%~88%，且通常未及时发现。

深肌松麻醉一定程度下增加了患者发生肌松残余的潜在风险，且一旦发生对于患者来说具有较高的风险性。同时也会增加PACU滞留观察时间，加重了术后护理团队的负担。

肌松残余的危害主要包括：

①呼吸肌无力，肺泡有效通气量不足，导致低氧血症和高碳酸血症；

②咽喉部肌无力，导致上呼吸道梗阻，增加反流误吸的风险；

③咳嗽无力，无法有效排出气道分泌物，引起术后肺部并发症；

④颈动脉体缺氧性通气反应受抑制，引发低氧血症；

⑤患者术后出现乏力、复视等征象。因此，肌松残留影响手术预后，严重者可能危及患者生命。

3、肌松拮抗

有研究表明，即便使用大剂量的新斯的明仍不能对深肌松达到良好的拮抗效果，相比而言，舒更葡糖则在深肌松拮抗方面表现更为出色。

但日本的一项研究表明，在不接受肌松监测的情况下，应用舒更葡糖后拔除气管导管，术后大声肌松药残余的风险高达9.4%。由此可见，肌松监测在深肌松麻醉中是非常必要的。

4、术中知晓

术中知晓是全麻期间严重且罕见的并发症。可对病人造成轻重不一的精神伤害或心理障碍。在麻醉过程中，如果给予了足量的肌松药，但没有给予必需的麻醉药和镇痛药，患者即有可能会发生术中知晓。

深肌松麻醉下，患者的自主体动反应几乎完全被抑制，发生术中知晓的概率可能会增加。

最后总结

深肌松麻醉就像一把双刃剑，使用得当能够让手术医生、患者、麻醉医生三方获益，错误使用则可能对患者造成不可挽回的伤害。要把握好其中的尺度，最重要的还是做好术中术后的肌松监测，同时也希望将来有更多此方面的研究，也期待更规范更有效的评价标准的问世，为深肌松麻醉的推广提供更有力的依据。

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来源: qq

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