（2）海南省海口市人民医院 中南大学湘雅医学院附属海口医院麻醉科
【摘要 】 无痛胃镜检查是指在普通胃镜检查的基础上，先通过静脉给予一定剂量的短小麻醉剂，帮助患者迅速进入镇静、睡眠状态；使病人在毫无知觉的类似生理睡眠的状态下完成胃镜检查，并在检查完毕后迅速苏醒。具体到我们麻醉工作者就是如何使病人迅速睡着，其次睡得平稳，最后醒的舒适，因此我将从以上三个方面综述无痛胃镜检查的麻醉注意事项，以供我们麻醉临床工作者参考。无痛胃镜检查作为消化系统检查的一种重要手段，是指在普通胃镜检查的基础上，先通过使用一定剂量的短小麻醉药、镇痛药、镇静药、和（或）其他手段来实现患者睡眠、减轻或消除疼痛、意识活动、稳定自主神经的功能，以稳定内环境，使人体的各种功能处于稳态，从而确保使病人在毫无知觉的类似生理睡眠的状态下完成胃镜检查，并在检查完毕后迅速苏醒。相比较存在操作时间长、痛苦大、患者耐受性差等缺陷的普通胃镜检查而言，无痛胃镜检查具有操作时间短、病人安全性、舒适度高等优点。从而对于麻醉工作者熟知掌握无痛胃镜检查中麻醉合理用药变得非常关键，也非常有意义。本文对无痛胃镜检查目前常用麻醉药的优缺点等方面作一综述，以期待对无痛胃镜的麻醉临床合理用药起到一定的参考价值。麻醉效果确切、舒适、安全性高。且术后无残留。恢复迅速，不宜出现并发症1.1丙泊酚的安全性 丙泊酚的化学名称为2,6-双 异丙酚，化学结构中含有酚基，其化学结构与已知的任何一类静脉全麻药物都不同，其结构非常特异。有很多其它静脉麻醉药的特点而被广泛用于全麻诱导、门诊麻醉、神经外科和心血管外科的麻醉，是目前静脉麻醉药中的明星。丙泊酚用于无痛胃镜术有以下优点[1]：（1）在体内迅速分布与代谢，起效快而平稳，前臂静脉注射丙泊酚2-2.5mg/kg，麻醉诱导时间为11s；1mg/kg为30s。(2)使用简便，可视具体情况追加用量，以达到最佳效果（3）病人安全，不良反应小（4） 苏醒迅速而完善。无宿醒现象。无后遗现象，做美梦，虽没有镇痛作用，但也无痛觉过敏现象。（5）清除自由基、抗氧化和抗恶心呕吐作用。（6）异丙酚抑制喉反射，喉痉挛极少发生。与此同时丙泊酚用于无痛胃镜麻醉也会对心血管系统有抑制作用，导致血压降低明显，心率减慢。张玉亮[2] 在他1000例无痛胃肠镜临床体会中发现缓慢单次静脉注射2mg/（kgmin）丙泊酚观察到收缩压和舒张压均有所下（15-20mmHg），继续检查则在很短时间内即可迅速恢复正常，而对照组收缩压增高明显P＜0.05，舒张压也有所上升。心率很少发生减慢，一般只要暂停操作即可恢复，极个别患者需要静注阿托品0.5mg，得出在临床工作中单用丙泊酚行普通胃肠镜检查均能顺利完成，而且是安全、有效的结论。因为丙泊酚通过激活GABA受体-氯离子复合物发挥镇静催眠作用，其麻醉效价约是硫喷妥纳的2倍，使用后可在体内被迅速代谢和清除[5]。（2）潮气量减少。常有呼吸暂停现象，呼吸暂停30-60s。（3）对静脉注射有刺激性。是其临床应用较突出的不良反应，发生率高达28%-90%芬太尼 具有起效快、镇痛作用强且心血管状态稳定的特点，是当前临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛作用0.5ug/kg芬太尼联合丙泊酚用于无痛胃镜检查，患者术中呛咳、躁动等不良反应较单纯应用丙泊酚组明显降低,并且检查后患者恶心、呕吐、呃逆等不适明显减少,患者检查依从性较好[3] 增强麻醉效果的同时可减小丙泊酚用量的1/3[4]而达到满意效果与此同时芬太尼注射后适当的间隔时间再注射丙泊酚，丙泊酚需要量更小，循环呼吸更稳定，苏醒更快扬代和应为间隔时间大于1min更为合适[5]。3瑞芬太尼 瑞芬太尼为芬太尼类μ型阿片受体激动剂，在人体内1分钟左右迅速达到血-脑平衡，在组织和血液中非特异性脂酶迅速水解代谢，不受血浆胆碱酯酶和抗胆碱酯酶的限制，故起效快，维持时间短，体内无蓄积，这与其它芬太尼类似物明显不同。瑞芬太尼的镇痛作用及其副作用呈剂量依赖性，与?催眠药、吸入性麻醉药和苯二氮卓类药物合用有协同作用。低剂量0.2ug/kg 瑞芬太尼比高剂量0.6ug/kg瑞芬太尼能更好的配合1.5-2.0mg/kg丙泊酚取得确切的麻醉效果和较少的并发症[6]。瑞芬太尼的μ型阿片受体激动作用可被纳洛酮所拮抗。王延艳证实瑞芬太尼0.75ug/kg/min静脉注射，然后静脉注射丙泊酚0.8-1mg/kg,的复合麻醉应用于胃镜检查可提高检查成功率，减少患者的痛苦，值得临床推广应用[7]，杜宏伟也发现预先注射瑞芬太尼0.5-1ug/kg,1min后推注丙泊酚1-1.5mg，可明显缩短诱导时间，减少丙泊酚用量而且血压、脉搏下降幅度明显降低[8]。除此之外丙泊酚复合0.3ug/kg的瑞芬太尼，不仅能够稳定各项生命体征，而且意识与定向力恢复时间短[9]。曲马多最主要优点是它为非特异性阿片类药物，极小产生成瘾性，明显消除了门诊病人的顾虑，缺点是价格较高咪达唑仑是一种水溶性苯二氮卓受体，具有较强的抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘效应，能降低患者胃镜检查的恐惧、痛苦、不适感。对呼吸和循环的影响轻微，故可作为芬太尼、丙泊酚复合麻醉成员中的一员，其药效持续时间长，降低了患者在胃镜操作过程转醒的可能性，提高患者的舒适度，然而此药物单纯应用仅具有镇静效果，不能达到无痛胃镜要求的麻醉效果确切。0.04mg/kg的咪达唑仑复合0.5ug/kg瑞芬太尼可以利多卡因是一种酰胺类别的局麻药，它可以通过（1）在局部产生神经末梢阻滞作用（2）使局部容量静脉扩张，静脉壁张力下降，消除丙泊酚的注射痛。（3）抗心律失常作用，能有效缓解和预防心律失常及脑血管疾病的诱发。研究证实0.5%利多卡因克明显减轻异丙酚的注射痛，从而减轻对机体内环境的干扰病且廉价、安全性高[10]，目前许多专家和学者认为预注利多卡因10mg可明显减轻丙泊酚注射痛。胃镜检查是一种侵入性检查，在无麻醉或咽喉部局麻下检查即普通胃镜检查，患者常因外源性刺激而出现强烈的恶心呕吐和体动抬头，给操作带来不便，这不仅影响检查的准确性，检查过程中的血压升高，心率增快而导致心血管意外，而且容易发生并发症。而无痛胃镜检查能消除患者紧张情绪，让受试者在无痛苦、舒适状态中完成检查，但目前对于采用何种麻醉药物仍无完全统一的规范。孙涛等[11]归纳了临床上联合用药的情况，结论一般认为联合应用不同药理作用的药物，如联合镇静、短效麻醉药和镇痛等药物的复合麻醉，相比单一应用短效麻醉药如丙泊酚，明显降低了副反应，增加了舒适度和安全性，但也存在联合的药物较多，并且缺乏统一的衡量标准等不足，所以对此临床问题，我们应该在明确各麻醉药物优缺点的基础上，取长补短以满足无痛胃镜麻醉效果确切的同时最优化组合用药。推荐阅读：
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