CPB脱机，麻醉、外科及体外循环的准备工作

1、麻醉医生的准备工作

清单确保了在尝试脱机前已经完成了关键工作，处理了可以纠正的异常，并且团队成员之间互相传达了重要信息。比如下述清单，为方便记忆称为“WAAARRRRMM”：

● 复温(Warm)

一般来说，在脱机之前应缓慢复温，鼻咽目标温度达到37.0℃(但不高于37.0℃)，膀胱(核心)温度达到35.5℃左右。不应超过鼻咽目标温度，因为这可能导致脑损伤。

● 麻醉(Anesthesia)

制定脱机后的麻醉计划。通常通过附在CPB环路上的蒸发器给予挥发性麻醉药，或者实施全凭静脉麻醉来维持CPB期间的麻醉。随后，在CPB脱机过程中，通过麻醉机重新给予挥发性麻醉药或者继续采用TIVA技术。在脱机期间和脱机后给予额外的监测，如脑电双谱指数(bispectral index, BIS)监测，可能有助于指导吸入和/或静脉麻醉剂的剂量调整。

● 辅助药物(Adjuvant drugs)

事先准备好CPB脱机过程中可能需要的药物以便随时可用，例如抗心律失常药、正性肌力药和输注用血管活性药物，从而避免脱机过程中分散注意力。鱼精蛋白例外，只应在给药前配制，以避免意外使用而过早中和肝素的作用。

● 空气(Air)

心腔内的空气由外科医生排出，并通过经食管超声心动图(TEE)监测以及与麻醉医生密切沟通来评估排气是否充分。

术中空气可能会积聚在主动脉根部、左室和左房，尤其是在打开了左心腔的情况下，且主动脉横断钳闭移除后可能造成体循环栓塞。如果肺再次充气膨胀并重新开始机械通气，则肺静脉血会转移至左房内，同时会将滞留在肺静脉内的气泡一并带入。冠状动脉栓塞可能导致心肌缺血、心律失常和心室功能不全，而脑循环栓塞可能导致神经功能障碍。

排除空气的目标是尽可能减少脑循环和体循环空气栓塞。麻醉医生通常在排除空气过程中将患者置于头低脚高仰卧位，因为这样可以减少进入脑循环的气体量。

● 心律(Rhythm)

脱机之前应恢复有足够灌注功能的心律。最好能恢复正常窦性心律，如果不能恢复或为了治疗心动过缓也可采用临时心外膜起搏。如果房室传导正常，则采用心房起搏(A)。否则，房室顺序起搏(AV)优于心室起搏(V)，以保持房室同步性和心室前负荷最佳状态。

● 心率(Rate)

为了在不减少舒张期冠状动脉灌注时间的同时尽量增加心输出量，心率在80-90次/分最佳。

● 血管阻力(Resistance)

心输出量(泵流速)正常或升高的患者出现血管扩张伴低血压，表明体循环血管阻力(systemic vascular resistance, SVR)偏低，需要使用血管加压药。在CPB期间使用血管加压药表明在脱机过程中可能也会需要这些药物。

● 呼吸(Respiration)

通过重新开始正压机械肺通气使自身肺部恢复充分的通气和氧合。脱机前应该解决恢复通气后可能显现的呼吸问题，例如支气管痉挛或气道压力过高。

● 代谢(Metabolism)/实验室指标

将血红蛋白纠正至适合患者的水平，通常>7-8g/dL。是否输血取决于贮血器的容量和红细胞量。经中心实验室检测或即时检测法，排查并及时纠正电解质(钾、钙等)或酸碱平衡异常。离子钙浓度应介于1.09-1.3mmol/L，血钾浓度介于4-5.5mmol/L，以维持心肌功能正常。

● 监测(Monitoring)

确保所有的监测设备正常运行。脉搏血氧仪的音量应调至可以听见。校正压力传感器，确保“零点”和参考值的准确性。可能需要额外的监测设备，如股动脉导管；如果是这样，脱机前应准备好以减少实际脱机过程中的注意力分散。

2、外科医生的准备

外科医生在脱机准备工作中的职责包括：

● 拔除不再需要的心内导管(如用于逆行灌注心脏停搏液的冠状窦导管、左室引流管)，同时修补导管穿刺口。

● 排除左侧心腔内残留气体。外科医生主要通过升主动脉内的心脏停搏液顺行灌注导管(称为“主动脉根部排气”)或左心内的其他引流导管来“排气”。此外，外科医生通常会“按摩”心脏，迫使空气排出左侧心腔。麻醉医生通过TEE监测来协助空气排除的过程。

● 根据需要，直接在右房和右室心肌内放置心外膜起搏导线进行心房起搏、心室起搏或房室顺序起搏。

● 最后在直视下检查手术修补的情况，并注意止血。

3、体外循环医生的准备

体外循环医生的工作必须在首次尝试脱机之前完成。具体包括：

● 确保复温充分，同时避免过热。

● 治疗贫血(即血红蛋白水平<7-8g/dL)：如果静脉贮血器容量较大则通过血液浓缩治疗，可通过在静脉贮血器中加入回收的自体血液，或者在必要时加入异体血液。