对于喉癌患者，麻醉前必须做好这些工作

2023-07-17 12:07

广州中医药大学第一附属医院张子银

对于接受喉部手术的患者，麻醉前评估的重点为气道，以及在术中和术后引起并发症的情况。

气道评估和计划

所有患者都应接受麻醉前气道评估，以确定麻醉期间可能出现的气道管理困难以及误吸的危险因素。与很多接受其他手术的患者相比，接受头颈部手术的患者更可能出现气道管理困难，尤其是喉癌患者。(喉癌患者中气道管理的困难各不相同，可能取决于癌症的分期和位置。

早期喉癌(如，原位癌、T1期和T2期)主要为软组织病变，ETT通常可以通过肿瘤部位。例如，早期声门癌可能损害声带活动度，但声带通常并未固定或阻塞。但在黏膜下软骨破坏的较晚期喉癌患者中，气道可能变窄且组织顺应性可能降低，因此ETT可能难以或不能通过。因此，对于晚期喉癌患者，应与外科医生讨论气道管理的方案，包括选择恰当的ETT尺寸以及能否进行清醒插管或气管造口术。

2022年美国麻醉医师协会的困难气道管理实践指南列出了可用于预测困难气道的15个项目，包括面部特征、解剖学指标和比值。这些基本工具的常规应用至关重要，但对于接受喉部手术的患者是不够的。很多患者还会在清醒时接受经鼻可屈性喉镜检查，此为术前评估的一部分，用于评估声门视野、病变部位的最大气道容量、气道在轴向上是否成一直线、有无阻塞性病变及其位置、黏膜状况和有无水肿以及声带运动。喉癌患者的病变进展快且变化快，因此在手术当日应对某些患者再次进行可屈性喉镜检查，如下图一。

图一

对于存在喉部病变的患者，气道相关影像学检查或喉部动态镜检查(评估声带运动)可能有助于识别上述气道管理的潜在问题，应将其作为围术期气道评估的一部分。CT或MRI可发现肿块、解剖结构异常和组织水肿的证据。但应认识到影像学检查评估喉部气道的局限性。手术前几周进行的检查可能并不能反映因快速进展性疾病进行手术的气道状况。此外，不能使用CT来评估声带活动度，除非在呼吸周期的不同阶段进行了多次成像，CT检查也不能可靠估计气道的最大管腔。

共存疾病

喉癌和一些良性喉部疾病(如声带息肉、Reinke水肿)(图片 2)与吸烟和/或饮酒有关，会使患者容易出现心肺、肝脏和其他共存疾病，可能影响麻醉管理。

图二

术前放疗

放疗通常为喉癌的初始治疗方法。许多接受癌症手术的患者之前都接受过放疗，放疗会引起急性和远期后果，包括喉部水肿(图片 3和图片4)和/或组织纤维化，这都会导致气道管理困难。与既往放疗有关的重要问题包括：

●接受了放疗的患者可能存在容量不足、营养不良和贫血，在麻醉诱导期间可能发生严重低血压。

●言语不清或吞咽困难通常为喉水肿或上呼吸消化道严重黏膜炎的体征，可能预示着气道管理困难。

●放疗引起的皮肤反应(如，面部和颈部红斑或水肿)可能伴有上呼吸消化道水肿，但并不是喉部水肿的可靠预测因素；皮肤改变的患者可能不会同时出现喉部水肿，反之亦然。

●放疗后组织纤维化包括组织萎缩和挛缩(如，张口困难)，使用神经肌肉阻断药(neuromuscular blocking agent, NMBA)并不能使之松弛。

●颈部放疗还可能引起急性或慢性压力感受性反射障碍，极少情况下还会引起压力感受性反射衰竭，接受双侧颈部放疗的患者以及完成整个疗程的患者更常出现这种情况。大多数压力感受性反射受损的患者在日常活动中都没有症状，但在麻醉期间可能出现血压和心率不稳定。尚不清楚放疗后压力感受性反射障碍的发生率。虽然术前常规筛查压力感受性反射敏感性受损不实际也没有必要，但接受颈部放疗的患者反复发生直立性低血压可能提示压力感受性反射障碍，应注意患者在围术期是否出现血流动力学不稳定。

图三

图四

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来源: qq

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