术中如何做好肺保护，麻醉医生需要做好这些细致的工作

广州中医药大学第一附属医院 张子银

对于所有在麻醉期间接受机械通气的患者，我们均推荐使用肺保护性通气或“无害通气”。肺保护性通气(即低潮气量、使用PEEP)有利于ARDS和急性肺损伤的患者，它也是ICU中的标准通气策略。肺保护性通气对无肺损伤的患者(包括术中通气的患者)也有益。

全身麻醉对肺的影响

全身麻醉会引起功能残气量(functional residual capacity, FRC)降低，导致可多达90%的患者出现肺不张。此外，全身麻醉时使用高吸入氧浓度会发生吸收性肺不张。在肺不张患者中，机械通气会引起肺实质周期性变形，导致肺泡应变，继而肺易发容量伤、气压伤和生物伤。

麻醉期间的肺保护性通气目标是减少呼吸机相关肺损伤的主要触发因素，即肺泡过度扩张和周期性肺不张(又称肺不张伤)。PEEP或肺复张操作可预防或逆转肺不张，低潮气量和降低平台压和/或驱动压力(driving pressure）DP可避免肺泡过度扩张。

在使用短效麻醉药物期间，既往体健患者通常能良好耐受全身麻醉的肺部影响。但患者特征、手术操作和麻醉技术均可增加发生术后肺部并发症(postoperative pulmonary complication, PPC)的风险。特别脆弱的患者可能从麻醉期间的特定处理中获益。

方案

麻醉期间的通气策略应考虑具体的患者因素(如肺病变或损伤、其他合并症)和手术类型。尽管尚不明确术中肺保护性通气策略的总体和特殊益处，我们仍建议使用低潮气量，即6-8mL/kg理想体重(ideal body weight, IBW)和5cmH2O的初始PEEP(腹腔镜手术期间为8-10cmH2O)。如果这些设置下的DP>15cmH2O，则我们会增加PEEP以尝试复张肺泡和增加肺顺应性。

如果优化PEEP后DP仍>15-18cmH2O，我们建议行肺复张操作，并酌情进一步降低潮气量(Vt)至<6mL/kg 。

呼吸频率应设定在能维持ETCO2约为40mmHg。我们仅在需要改善氧合时(如学龄前患儿，肥胖患者，开腹手术期间，腹腔镜和胸腔镜手术注气前、中、后)及特定情况下(如为吸引分泌物而断开呼吸机连接)，实施肺复张操作。

术中肺保护性通气的组成部分

大部分研究显示，与应用较高潮气量(即，10-12mL/kg)无PEEP的传统通气模式相比，麻醉期间使用相对较低潮气量(即，6-8mL/kg IBW)和PEEP≥5cmH2O的通气模式可降低PPC的发生率。

以ICU方案为基础而调整得来的肺保护性通气策略有3个方面：

●低潮气量或低DP，以减少肺应力和应变。

●使用PEEP，以扩张肺泡。

●按需进行肺复张操作，以重新扩张塌陷的肺泡。

潮气量 — 长期以来，人们一直认为低潮气量(更准确的术语为生理性潮气量)是肺保护性通气的主要决定因素。但人们在研究低潮气量对术后呼吸系统结局的单独作用后，得出了不一致的结果，且很多研究都为小型、回顾性和/或纳入了异质性患者人群和手术操作。质量最佳的证据表明，低潮气量在肺保护性通气的好处中贡献相对较小。在低潮气量通气期间，应采用PEEP或PEEP+肺复张操作来代偿肺不张的发生，尤其是对接受腹部手术或腹腔镜手术的患者。

平台压 — 低吸气压(更确切地说是低平台压)可减少肺泡扩张，并可能预防PPC。例如，一项研究回顾了约70,000例气管插管下全身麻醉患者的电子麻醉记录和病历。结果发现，术中肺保护性通气可降低严重呼吸系统并发症的风险，PEEP为5cmH2O及平台压≤16cmH2O属于保护性策略，但低潮气量不是。大部分新型麻醉机会实施10%吸气暂停，以便计算和显示平台压。

驱动压力 — 而在呼吸机参数中(如，潮气量、PEEP、平台压、DP)，DP是接受机械通气的ARDS患者的生存预测最佳指标。

呼气末正压 — PEEP可防止肺泡塌陷，可维持吸气阶段动员的呼气末肺容量，但并不能使之恢复。不过，PEEP可能对一些患者造成伤害(即，低血容量、颅内压升高)，并且最佳PEEP水平因患者而异。低水平PEEP(≤5cmH2O)不一定能在麻醉期间逆转肺不张或改善动脉氧合，除非先实施了肺复张操作。

个体化PEEP — 应根据患者因素和手术因素确定PEEP水平，以避免肺泡过度扩张和肺不张。例如，对于接受低危手术且体重正常、健康状况良好的患者，开始通气时可将PEEP设置为5cmH2O；而对于接受开腹手术或腹腔镜操作的患者、肥胖患者或取头低脚高仰卧位接受手术的患者，应将PEEP设置在较高水平。

肺复张操作

肺复张操作是指短暂使用高水平CPAP，以达到逆转肺不张和改善氧合的目的。肺复张操作的目标应达到血氧饱和度≥90%而FiO2≤0.6。

在实施肺复张操作期间，对于麻醉诱导的健康肺组织不张，复张一半需要30cmH2O的吸气压，完全复张则可能需要高达40cmH2O的吸气峰压；而对于重度肥胖患者，甚至可能需要更高的压力。肺复张操作一般应至少持续7-8秒，可手动进行肺复张，通过挤压呼吸囊并维持一定的呼吸囊压力，或者也可使用呼吸机。优先考虑采用呼吸机进行肺复张，因为从手动屏气换为呼吸机会导致已复张的肺部再次塌陷。采用呼吸机进行肺复张时，可在低呼吸频率下逐步增加潮气量(VCV期间)，或在维持DP的同时循序增加PEEP水平直到吸气峰压(peak inspiratory pressure, PIP)≥40cmH2O(PCV期间)。

肺复张操作会减少前负荷从而引起低血压，暂无证据支持常规应用这些技术。与呼吸机断开连接后(如，为吸引气管内分泌物)应使用肺复张呼吸，也可按需使用肺复张以提高氧合，其后应使用或增加PEEP。肺复张操作可改善腹腔镜手术注气前氧合和气腹解除后的肺顺应性，包括用于腹腔镜减肥手术时。

肺复张操作可能尤其对幼儿有用。儿童中的麻醉相关功能残气量减少比成人更明显，因此他们更易出现肺不张。对接受麻醉的儿科患者使用MRI和肺力学测量的研究发现，单纯肺复张操作或联合PEEP可以逆转肺不张并预防气道闭合。