一例纳米刀消融术的麻醉管理总结
滨州医学院附属医院麻醉科 苏明
病例简介:患者,女,71岁,体重39kg,身高145cm,ASA II级,术前诊断有:胰腺癌伴转移、白细胞减少、营养障碍,拟在全麻下行“胰腺肿瘤纳米刀消融术”。该患者否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史,否认心律失常病史。
患者入室后建立静脉通路,完善患者心电监护:NIBP、SPO2、ECG,行桡动脉穿刺测压,术中监测患者体温和肌松。静脉麻醉诱导使用咪达唑仑、依托咪酯、顺式阿曲库铵、芬太尼,在合适麻醉深度进行气管插管进行机械通气,术中维持使用丙泊酚、七氟烷、瑞芬太尼进行镇静和镇痛,根据TOF变化及时追加肌松药。
手术经过:手术在CT引导下进行胰腺肿物的穿刺定位,采用四针法消融,分别在肿瘤的头侧、足侧、左侧及右侧,避开腹腔干、脾动脉、胃左动脉、门静脉等重要血管,动态CT扫描确定穿刺位置良好后,4根长度为15 cm的19G消融电极针连接纳米刀消融系统,行胰腺肿瘤消融术(6组,每组100个脉冲,电压2800V 70us,30A-50A),将消融针退针1.0cm后,再次行胰腺肿瘤消融术(6组,每组100个脉冲,电压2800V 70us,30A-45A),消融结束,退出穿刺针,再次CT扫描,未见腹腔出血和积液。肿瘤呈低密度,周围可见气化影。
麻醉管理过程:术中穿刺定位阶段,手术刺激不强烈,患者血压处于较低水平,通过补充患者血容量及调整麻醉用药量等方法维持患者血压稳定。消融阶段释放高压脉冲刺激,患者血压出现了短暂性升高,心率增快,腹部肌肉跳动,提前追加顺式阿曲库铵保证肌松,避免患者肌肉颤动影响穿刺针位置,加深麻醉抑制手术刺激,使用艾司洛尔少量分次给药稳定心率(10mg ivst.)。
[即使追加肌松药,腹部局部肌肉也会出现肌肉颤动]
手术消融阶段避免患者体动,警惕穿刺针移位刺破腹腔血管引起出血的风险。消融阶段监护仪会出现干扰波形,注意对比SPO2和IBP波形,识别区分心律失常的发生。
[消融阶段心电图变化]
消融结束后,手术刺激消失,患者血压偏低(88/65mmHg),给予麻黄碱5mg,快速补液200ml,同时减浅麻醉深度后,血压逐渐好转。术毕监测患者肌松代谢情况,在肌松代谢完全后拔出气管导管。术后视患者疼痛分级给予术后镇痛。
经验总结:纳米刀是一种新型的肿瘤消融技术,使用不可逆性电穿孔(Irreversible Electroporation, IRE)技术,通过连接的穿刺针释放高压脉冲,使肿瘤细胞形成纳米级永久性穿孔,诱导肿瘤快速凋亡,由于这种刺激不会发生热岛效应,所以即使在血管旁的细胞也可以被安全杀灭。
胰腺癌伴转移患者,失去手术机会,预后较差,本例患者由于肿瘤转移,身体消瘦,营养不足,难以耐受胰十二指肠切除术这样的大手术,纳米刀消融术可以说是目前除放化疗之外最合适的治疗手段。由于纳米刀消融术刺激强烈,要求患者肌松状态,所以一般选择全身麻醉。麻醉管理目前总结的经验有:维持术中血流动力学稳定;保证充足的肌松;术中心电监护注意心律失常的发生;消融期间刺激强烈,注意加深麻醉,应用乌拉地尔、艾司洛尔等药物控制血压和心率;警惕术中穿刺针刺破大血管引起大出血的风险,建立有效的静脉通路;术毕拔管时注意避免肌松药残余;术后应用镇痛药物抑制内脏痛。
[警惕穿刺针移位或出血事件]
此外,纳米刀消融术一般需要在CT引导下完成,麻醉回路注意使用加长型麻醉回路,泵注药的延长管也需要加长型,固定好气管导管和监测线路,术中CT检查时注意麻醉回路及监护线路是否有阻挡,避免发生脱管事件。
[CT室内麻醉注意麻醉管路]
消融完成后麻醉深度要及时调整,避免出现术后低血压。如果在CT室进行手术室外的麻醉,还要注意氧源、负压吸引器、抢救设备的完善情况,避免出现相应的紧急事件。
此项技术目前开展的医院较少,需要我们麻醉同仁总结和分享此类手术的麻醉管理经验,来进一步保证患者的围术期安全。
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