一例扩心病患者非心脏手术麻醉的实战经验

作者：Dr.Ma

近些年，随着医学技术的高速发展，心脏移植手术已经被大多数人熟知。究竟为什么移植，一般情况大家只知道心脏病很重。那么，究竟是哪种心脏病呢？哪种心脏病最终不得不进行换心脏的手术呢？

大量研究表明，扩张型心肌病是造成心衰甚至进行心脏移植的主要原因。

关于扩张型心肌病，我们来简单了解一下：

扩张型心肌病，是一类以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病。心室的重要作用，就是将血液泵向大动脉，继而流向全身各重要器官。因此，当左心室或者双心室都出现了问题，大家可想而知问题有多严重了。

然而，就是这样的患者如果需要外科手术、甚至是一台大血管手术的时候，该怎么保障她的安全？再具体一些，麻醉科能不能顶住这个压力？

前不久，一位中年大姐就因为主动脉瘤住进了医院。

一圈检查下来，医生为难了。因为，这个人有扩张型心肌病。即便是正常心脏，应对主动脉瘤这样需要换血管的手术也需要冒很大风险。

麻醉科的重要职责，除了麻醉就是术中安全。如何保障每一台手术安全结束，是麻醉科必须要考虑的。

压力来到麻醉科这边，麻醉科仔细评估患者病情，同时结合外科能力以及医院相关科室技术、仪器配备情况决定可以进行手术麻醉。

其实，在这之前就打过很多硬仗。只不过，这次的患者最为特殊。以往，只要守住呼吸循环两条线，麻醉科就不担心。但是，扩张型心肌病一旦控制不好，很有可能出现循环问题，甚至连同呼吸也出现问题。

虽然腹主动脉瘤形成机制复杂，但不出意外的她患有严重的高血压，并且已有十几年病史。

高血压这样的患者，别看血压高，实则血管内非常空虚。一旦解除交感兴奋性或者稍稍失血过多，血压就会下来，而且是下来非常严重那种。加上她本身有扩心病，一旦心功能下降将是雪上加霜。

为了避免术中循环波动，术前对她进行了系统的降压以及扩容，降压药一直吃到术晨。

进入手术室后，麻醉医生立即为其注射了镇静药并面罩吸氧。此举，就是避免手术室环境导致她紧张而影响到循环。

麻醉过程中，麻醉医生为其进行了桡动脉穿刺以及中心静脉穿刺置管。这种有创操作，可是麻醉科保障患者安全的利器。

这种大血管手术，麻醉科还有一件利器——心排量监测仪。术前心排量监测仪显示，她的心排量有5.0L/min。

各种血管活性药是必要的。手术前，麻醉医生就把各种药抽好了：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、盐酸多巴酚丁胺、硝酸甘油、乌拉地尔、艾司洛尔、阿托品、美托洛尔、利多卡因、胺碘酮、地塞米松。这样的阵容，也是麻醉科少有的。

然而，尽管准备充分，术中还是出现了危急情况。

阻断动脉的时候，心排量以及血气等指标都在预料之内：比如，当出现心输出量下降、中心静脉压升高时，立即加大吸入麻醉药的浓度，减轻患者的后负荷。为了避免肾灌注减少，呋塞米、小剂量多巴胺也随即跟上。

动脉开放时，患者心排血量和中心静脉压降低，动脉血压大幅降低至83/48 mmHg，急查血气提示乳酸含量升高，立即减小吸入麻醉药物的浓度，积极补充容量，纠正呼吸和酸中毒，同时给予正性肌力药物及血管收缩药物，加大多巴胺剂量持续泵注，加强心肌收缩力，维持心血管功能正常。

这一波下来，区区百余字，其实当时的情况是相当危急的。按理说，动脉开放之后的心排量要增加的。但是，她却降低，说明外周阻力不行或者心脏动力不行。因此，麻醉医生第一时间急查血乳酸。同时，正确的处理算是控制住了局面。那种情况，可以说没有任何失误空间。只要稍有迟疑或者处置有问题，结局只有一个。

其实，这台手术的细节处理方面还有很多。比如，为了避免疼痛刺激对循环产生影响，麻醉医生为其进行了双侧腹横筋膜平面阻滞。这样的基础工作，能够让患者的麻醉深度处于更加容易调节的水平。同时，减少了长效镇痛药的使用也加速了术后康复速度。术中主动保温，使患者体温稳定在36.5℃以上，这样有利于肝功能保护，有利于自身清除堆积的乳酸，有利于循环恢复。

可以说，这样的一台麻醉是即烧脑又劳身的辛苦活。但是，当看到患者重获新生时，所有的苦和累都值得了。同时，也为今天的麻醉学科感到由衷自豪。

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