老年合并高血压、糖尿病，活动时胸痛，不是冠心病，却比冠心病更危险！
作者：王玉伟 金迪 潍坊市益都中心医院
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老年人活动时胸痛，最常见的原因是冠心病，但不能先入为主、忽视了鉴别诊断、遗漏了体格检查。今天心内科大夫王乂为我们带来一个精彩的故事，老太太胸痛的背后又隐藏着什么更为危险的疾病，让我们一起了解！
老太太今年79岁，已患有“高血压、糖尿病”10余年。最近3个月，老太太出现活动时广泛心前区疼痛，伴后背部不适，休息数分钟后可缓解，那时疫情正盛，老太太也害怕去医院后被传染，就没告诉家人。现在疫情消退，老太太的症状却愈演愈烈，最严重的时候胸痛可持续近1个小时。当老太太把自己的症状告诉儿女后，儿女们立即意识到事态严重性，连忙带着老人来医院就诊，王乂当日门诊。
“老年女性，长期高血压、糖尿病病史，是‘冠心病’的高危人群。目前患者出现‘劳力性心绞痛’表现，首先考虑‘冠心病’。”王乂这么分析着，这种患者他真的是“见多了”。
王乂的分析得到了患者及家属的一致认可，毕竟这就是“常理”。
“别着急下定论，要明确冠状动脉状况，得查冠脉造影或者冠脉CT，如果检查没问题，还得考虑其他原因。”王乂说话留有余地，然后简单介绍了两种检查的优劣。
家属表示要“一步到位”，要查就查冠脉造影。
“行，今天吃饭了？那先办理手续，明天抽血、做心脏超声，准备造影。” 王乂觉得自己交代的挺到位，已经开好了电子住院证，就当他要让患者去办理住院手续的时候，突然想起了没给患者查体。连忙摸起听诊器，要给患者“简单听两下”。
这简单听的两下不要紧，可发现了大问题！
王乂把听诊器往老太太的心尖部一放，就听到了明显的收缩期杂音，王乂心内冒出一个念头，“二尖瓣关闭不全”？他按照听诊区继续听下去，发现整个心前区都是收缩期杂音，以主动脉瓣听诊区尤为强烈！
王乂内心一惊：“难道是主动脉瓣狭窄（AS）？”
AS的典型症状为心力衰竭、晕厥和心绞痛，最常见的表现是劳力性呼吸困难或运动耐量减低、活动时眩晕及劳力性心绞痛。如果出现典型症状，就提示疾病处于终末期，不干预的话、中位生存时间仅为2至3年！如果真是AS，虽然老太太出现症状仅仅3个月，就已经进入了疾病终末期！
王乂胸有惊雷、却面如平湖，将电子住院证的诊断由“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，改为“胸痛原因待诊 AS？”
王乂说道：“我刚才说过了，办完手续后先做检查，尤其是心脏超声。胸痛的原因有很多，‘心绞痛’这也只是一个症状，不一定指向冠心病。我刚才听到老太太有心脏杂音，可能存在心脏瓣膜疾病，住院后先检查，再下结论。”
患者家属感谢王乂后离开了，王乂擦了一下额边的汗，训诫自己怎么差点把查体给忘了！
第二天，王乂在病房值班，第一件事就是关注老太太的检查结果。
老太太的血常规、生化、甲功、凝血、肌钙蛋白T、BNP、心电图结果统统正常，就是心脏彩超发现了大问题——二尖瓣后瓣增厚，回声增强，可见少量反流；主动脉瓣瓣叶增厚，回声增强，可见少量反流，前向血流速度增快Vmax 4.4m/s，平均跨瓣压差49 mmHg。其余心脏及主动脉结构、左室收缩功能大致正常。超声诊断“主动脉瓣钙化、重度狭窄并少量反流、二尖瓣后瓣钙化并少量反流……”（图1、图2）
图1 心脏超声结果
图2 心脏超声结果
小贴士：AS的病因与鉴别
AS患病率在≥75岁人群中达2.5%，在＞85%人群中达8%，仅次于高血压进而冠心病，是最常见的心血管疾病之一。AS最主要的三大病因是老年性主动脉瓣钙化、先天性主动脉瓣畸形和风湿性主动脉瓣狭窄，欧美国家前两者为主，我国以风湿性AS多见，Fabary病等代谢性疾病、系统性红斑狼疮、Paget病等属于罕见病因。
老年性钙化性AS的危险因素与冠心病相似，病变为瓣膜体部钙化，很少累及瓣叶交界，钙化程度预示着临床转归。风湿性AS几乎都合并二尖瓣病变及主动脉瓣关闭不全，表现为瓣膜交界粘连、瓣膜增厚和纤维钙化，单纯风湿性AS罕见。
根据上述评判标准，老太太显然属于“老年性钙化性主动脉瓣狭窄”，从跨瓣压计算，目前已是重度AS。王乂把患者家属请到谈话室，告知他们检查结果，家属沉默了一会儿，询问王乂应该怎样治疗。
王乂：“先查冠脉造影，还有主动脉强化CT。”
家属：“不是已经确诊是重度AS了吗？”
“就是因为重度AS，就更应该查冠脉造影。”
“为什么？”
“重度AS目前有两种手术方式，一种是需要开胸的‘外科主动脉瓣置换术’（SAVR），另一种是介入的‘经导管主动脉瓣置换术’（TAVR），而冠脉造影结果、主动脉状况，均影响到手术方式的选择。”
小贴士：我国指南对有症状的重度AS患者手术方式做出以下推荐
（1）年龄＞80岁或≤80岁但预期寿命＜10年,且无经股动脉入路实施 TAVR的解剖学限制,推荐股动脉入路TAVR（推荐,证据级别A）；
（2）年龄65~80岁，TAVR与 SAVR均可选择，具体决策须由多学科讨论后由医患共同决定,需要综合考量瓣膜耐久性、患者预期寿命和手术风险等因素（推荐，证据级别A）；考虑到生物瓣膜耐久性我国人均寿命和医保政策，年龄65~70岁者倾向于SAVR，70~80岁者倾向于TAVR。
（3）如果患者年龄＜65岁或预期寿命＞20年，只要有瓣膜置换干预指征，推荐SAVR（推荐，证据级别A）；
（4）对于美国胸外科医师协会（STS）评分＞8%或虚弱指数≥2或其他严重影响外科手术的情况，如果患者TAVR术后预期有≥1年的有质量生活，可不受年龄限制，推荐行TAVR（推荐，证据级别A）；
（5）对于TAVR或SAVR术后预期寿命＜1年，或术后生活质量提高有限的患者，推荐保守治疗（推荐，证据级别C）
小贴士：重度AS患者的治疗策略
家属又问：“那是不是有可能合并冠心病？”
王乂回答：“对，老年性钙化性AS和冠心病的危险因素相似，同时发生也极为可能，如果冠脉病变无法介入处理，需要开胸搭桥手术的话，TAVR的意义就下降了。”
家属商议后，决定配合医院的治疗方案，尽量选择创伤小的TAVR手术，如果实在不符合条件，SAVR也可以接受。
绕了一圈，诊疗方案又回到冠脉造影上来，经检查，冠状动脉病变以右冠状动脉（RCA）为主：RCA钙化，弥漫性内膜不规则，开口80%狭窄，中远段90%弥漫性狭窄；其余冠脉大致正常。通过主动脉强化CT等检查进一步评估，患者的手术方案定位TAVR+PCI。
手术时，予以气管插管全麻，置入临时起搏器；先于RCA开口置入3.0*13mm支架，预埋3.5*26mm支架至RCA中远段；再应用临时起搏器180次/分，顺序释放主动脉瓣膜，人工瓣膜位置满意、未见瓣周漏；支架回撤至右冠近端，突出开口10mm左右扩释，重复造影，支架内无狭窄。经过几个小时辛苦，手术顺利完成，术后患者病情稳定。建议患者出院后1、3、6、12个月进行门诊随访，服用抗凝药物并定期监测凝血指标。
AS是内科传统药物治疗无法攻克的顽疾，有症状的AS是手术治疗的指征，利尿剂、扩血管药物、β受体阻滞剂都要慎用，药物治疗不能延长生命，对于改善症状作用有限，甚至有害！有研究发现外科治疗的AS患者出院后的真实10年生存率接近85%，TAVR问世20年来也得到了长足的发展，及时确诊并完善手术才是挽救AS患者的最佳方案。
参考文献：
[1]国家心血管病中心,国家结构性心脏病介入质控中心,中华医学会心血管病学分会,等. 经导管主动脉瓣置换术临床实践指南[J].中华医学杂志, 2023, 103(12):886-900.
[2]陈灏珠, 何梅先, 魏盟, 等. 实用心脏病学（第五版）[M]. 上海科学技术出版社, 2016.
[3]Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al. BRAUNWALD心脏病学(第9版) [M]. 人民卫生出版社, 2016.
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