专家解读,难治性高血压的临床诊疗丨中国高血压年会 2022
近年来,我国居民的高血压知晓率、治疗率和控制率逐渐提高。然而,China-PEACE试验显示,2014-2017年,我国的高血压达标率仅为5.7%。在血压不达标的患者中,难治性高血压患者是重要的组成部分,其靶器官损害风险高、预后差,是高血压管理的重中之重。在实践中,该如何改善难治性高血压的临床诊治?在2022年中国高血压年会暨第24届国际高血压及相关疾病学术研讨会上,来自中南大学湘雅三医院、湖南省高血压诊疗质量控制中心的蒋卫红教授进行了解答。
在改善生活方式基础上,应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物(包括一种噻嗪类利尿剂)至少治疗4周后,诊室和诊室外(包括家庭血压或动态血压监测)血压值仍在目标水平之上,或至少需要4种药物才能使血压达标。
➤我国高血压患者超过3亿;
➤难治性高血压患者约占高血压患者的5%~30%;
➤继发性高血压中难治性高血压患者约10%~30%;
➤难治性高血压患者心梗、卒中和死亡风险较普通高血压患者高出2-6倍。
➤老年;
➤基线时血压水平较高;
➤肥胖;
➤高盐摄入;
➤慢性肾病;
➤糖尿病;
➤左室肥厚;
➤黑人;
➤女性。
➤服药依从性差(最常见);
➤白大衣现象(假性难治);
➤测量设备不合适,如袖带太小;
➤肱动脉明显钙化,如老年人;
➤临床治疗欠缺:剂量欠佳,联合用药不合理;
➤药物干扰(例如,非甾体抗炎药、激素、避孕药等);
➤合并疾病: 肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)、 嗜酒、紧张、焦虑;
➤继发性高血压;
➤抵抗性高血压:一类罕见群体。
➤人口学特征:
✓老年,特别是>75岁;
✓肥胖;
✓多见于黑人;
✓钠盐摄入高;
✓基础血压高且血压不达标时间长。
➤伴随疾病:
✓靶器官损害(HMOD):左室肥厚或慢性肾病;
✓糖尿病;
✓动脉粥样硬化血管疾病;
✓动脉硬化;
✓单纯收缩期高而压。
图1 疑似难治性高血压患者的诊断流程
➤EHJ对难治性高血压的诊断给出以下推荐:
(1)病史,包括生活方式特征、酒精和钠摄入量、干扰药物或物质、睡眠史。
(2)降压药物的种类和剂量。
(3)体格检查,特别关注有无HMOD和继发性高血压的体征。
(4)通过诊室外血压测量(即ABPM或HBPM)确认治疗耐受性。
(5)实验室检测:电解质异常(低钾血症)、相关危险因素(糖尿病)、器官损伤(晚期
肾功能不全)、继发性高血压。
(7)确认坚持降压治疗。
➤加拿大指南对难治性高血压的诊断给出以下推荐:
(1)血压测量
在准确、规范化地测量诊室血压的基础上,常需配合采用诊室外血压测量(家庭血压测量及动态血压监测),以排除白大衣血压效应以及假性高血压。
(2)优化降压药物选择和剂量
明确是否存在组合不合理、使剂量不足、使用拮抗降压的药物等情况,若存在及时纠正。
(3)依从性问题
可采用间接测量(如药片计数、药房续药数据),或适当采取直接措施(治疗药物监测,直接观察测试)来观察并改善患者依从性。
(4)诊断阈值
(5)评估睡眠呼吸暂停
图2 难治性高血压患者的治疗流程
《中国高血压防治指南(2018年修订版)》给出如下推荐:
➤推荐患者转至高血压专业医生处就诊。
➤提倡进行诊室外血压测量(家庭血压及动态血压),与患者有效沟通。关注患者长期用药的依从性。
➤尽量消除影响因素。主要有肥胖、代谢紊乱、钠盐摄入过多等不良生活习惯等。
➤调整联合降压方案,明确多药联合方案的组成是否合理。推荐选择常规剂量的RAS抑制剂+CCB+噻嗪类利尿剂,也可根据患者特点和耐受性考虑增加各药物的剂量,应达到全剂量。
➤效果仍不理想者可依据患者特点加用第四种降压药物。可选择醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂、a受体阻滞剂或交感神经抑制剂(可乐定)等,但仍需要采用个体化治疗原则。
➤减少钠摄入量;
➤增加钾摄入量;
➤高纤维、低脂饮食;
➤减轻精神压力;
➤增加体力活动、减轻体重;
➤减少酒精的摄入量;
➤戒烟;
➤管理睡眠。
➤标准三联治疗:
✓RAS阻滞剂+ CCB+噻嗪类利尿剂。
注:在三联治疗方案中,药物剂量应为常规或双倍可耐受剂量。
➤如必要,则选择第4种降压药物:
✓醛固酮受体阻滞剂:螺内酯(疗效最显著)、依普利酮;
✓交感神经阻滞剂:β受体阻滞剂(比索洛尔)、α受体阻滞剂(多沙唑嗪、可乐定);
✓保钾利尿剂:阿米洛利;
✓直接血管扩张剂:如肼屈嗪或米诺地尔,不常使用。
➤醛固酮受体拮抗剂(AA)
✓2015年的两项荟萃分析证实,AA可安全有效的治疗难治性高血压;
✓螺内酯可有效降低合并中重度OSA的难治性高血压患者的呼吸紊乱指数(AHI)和血压水平;
✓PATHWAY-2试验结果证实,与比索洛尔和多沙唑嗪相比,螺内酯治疗难治性高血压的疗效更佳,故在A+C+D之后应优选AA;且该研究也证实在血浆肾素较低水平的难治性高血压患者中,螺内酯的降压效果更佳;
✓螺内酯可显著地降低24h收缩压/舒张压,且在难治性高血压患者行肾交感神经消融术(RDN)前,螺内酯可作为第四种降压药物使用(A+C+D+螺内酯)。
➤血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)
17项相关的高血压临床研究证实,ARNI降压疗效充分:
✓原发性高血压证据充足;
✓200 mg qd 平均降幅18-20/8-10 mmHg;
✓降压平稳,疗效显著优于缬沙坦、奥美沙坦、氨氯地平,夜间血压降低更显著;
✓降低左室质量,预防左室肥厚;
✓降低老年患者的中心动脉脉压差;
✓减少高血压合并慢性肾病(CKD)患者的蛋白尿;
✓增加尿钠排泄,适合盐敏感性高血压;
✓改善糖脂代谢,适合高血压合并肥胖患者。
➤颈动脉压力感受器刺激术;
➤肾动脉交感传入神经消融术;
➤动静脉吻合术。
➤纠正不良生活方式;
➤起始就开始联合降压药物治疗,逐步递增至足剂量;
➤标准联合方案:ARB/ACEI +钙拮抗剂+利尿剂;
➤最佳第四类药物:醛固酮受体拮抗剂(螺内酯)或联用β受体阻滞剂、a受体阻滞剂、保钾利尿剂;
➤药物新希望:ARNI、双重内皮素受体括抗剂、高选择性醛固酮合成酶抑制剂等;
➤RDN,正在进行相关临床研究。
最后,蒋教授表示,对于难治性高血压患者来讲,药物治疗仍是基石,且应寻找“难治”背后的“可治”
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