围术期高血压，如何管理患者的血压？

作者：河南省郏县中医院手术室 孙晓伟

我们在平时工作中经常遇到术前因为血压高而停手术的患者。有些患者是因为术前本身就有高血压，但未规律服药治疗的，而有些则是术前本没有高血压，因为焦虑、恐惧的情绪，进入手术室测量血压时才发现血压过高的。遇见这些患者时，我们应不应该停手术？为什么停手术呢？围术期高血压到底有哪些诱因，下面我整合一些专家老师的资料意见来为大家讲解下。

围术期高血压是指从确定手术治疗到与本手术有关治疗基本结束期间内，患者的血压（SBP、DBP或者MAP)升高幅度>基础血压的30%，或者SBP≥140mmHg或者DBP≥90mmHg。围术期高血压危象指围术期出现短时间血压增高，并超过180/110mmHg。

围术期高血压患者的术前评估很重要：

1.高血压病程与进展情况 高血压病程越长，重要脏器越易受累，麻醉危险性越大；高血压病程虽短，但进展迅速者，即恶性高血压，早期就可出现心、脑、肾并发症，麻醉危险性也很大。

2.高血压的程度 2级高血压（BP<180/110mmHg）麻醉危险性与一般病人相仿，手术并不会增加围术期心血管并发症发生的风险，而3级高血压（BP≥180/110mmHg）时，发生心肌缺血、心力衰竭及脑血管意外的危险性明显增加。

3.靶器官受累情况 高血压伴重要脏器功能损害者，麻醉手术的危险性显著增加。对于高血压患者，应注意了解有无心绞痛、心力衰竭、高血压脑病、糖尿病，以及脂类代谢紊乱等合并症。

4.拟行手术的危险程度

①.高危手术（心脏危险性>5%）：急诊大手术，尤其是老年人；主动脉或其他大血管手术；外周血管手术；长时间手术（>4h)、大量体液移位和（或）失血较多等。

②.中危手术（心脏危险性<5%）：颈动脉内膜剥脱术；头颈部手术；腹腔内或胸腔内手术；矫形外科手术；前列腺手术等。

③.低危手术（心脏危险性<1%）：内镜检查；浅表手术；白内障手术；乳腺手术等。

对于高血压患者，术前首先应通过全面检查明确是原发性高血压，还是继发性高血压，特别要警惕是否为未诊断出的嗜铬细胞瘤，伴有严重器官损害的患者，在实施外科手术前，应予以详细的术前检查，衡量手术与麻醉的耐受性，并给予积极的术前准备与处理。

围术期血压增高有哪些诱因：

1.原发性高血压，术前控制不理想或者不合理停用降压药的；

2.清醒状态下进行有创操作；

3.手术操作刺激；

4.麻醉深度不当或者镇痛不全；

5.气管导管、导尿管、引流管等不良刺激；

6.药物使用不当；

7.颅内高压；

8.缺氧或者二氧化碳蓄积；

9.寒战、恶心、呕吐等不良反应；

10.紧张、焦虑、恐惧、失眠等心理应激因素。

围术期高血压的治疗：

应采用个体化的降压目标：普通高血压患者降至140/90mmHg以下；老年患者（≥65岁）收缩压降至150mmHg；伴有肾脏疾病、糖尿病或者冠心病患者，血压降至130/80mmHg以下，脑卒中后血压目标140/90mmHg。同时强调降压方式并非越快越好，对于老年患者、病程较长或者已有靶器官损害（或者并发症）的患者，降压速度应缓慢一点，优化联合使用降压药物。

高血压病人的麻醉选择：

应首先根据病人的病情和手术部位的要求。选择的原则是对循环功能干扰最小的麻醉方法、麻醉药物、肌松药、镇静剂，同时提供尽可能完善的镇痛、镇静效果，以降低病人的应激反应。此外，对所选的方法、药物还应较为熟悉，并权衡利弊。

结语： 围术期控制或治疗高血压的目的是减轻心脏负担、降低心肌氧耗量，预防心肌缺血、心力衰竭，以及脑血管意外的发生，同时也有利于减少手术野的出血量。

近年随着我国老年手术病人的增多，围手术期高血压发生率也日趋增加。高质量的麻醉管理，应能识别高血压发生的原因，并予以有效的预防、及时的处理，以使围术期循环功能稳定，降低心脑血管意外的发生率，改善患者预后，提高患者生存质量。