郭艺芳教授：从循证角度，思考老年患者的降压目标 | 中国高血压年会 2022

2017年ACC/AHA成人高血压预防、检测、评估和管理指南建议，社区老年人（≥65岁）血压控制目标收缩压（SBP）＜130 mmHg；多病共存或预期寿命有限的患者采用个性化目标。

2020年加拿大成人和儿童高血压预防、诊断、风险评估和治疗综合指南建议，心血管疾病高危的高血压患者，如果收缩压≥130 mmHg，则启动降压药物治疗，血压降至＜120mmHg。心血管疾病高危人群包括：临床或亚临床心血管疾病、慢性肾脏疾病、估计10年心血管风险≥15%、年龄≥75岁，有≥1个临床指征的患者。郭艺芳教授表示该指南目标过于“激进”。

2020年ISH全球高血压实践指南建议，＜65岁高血压患者的血压控制目标＜130/80 mmHg（不宜低于120/70 mmHg），＞65岁患者控制目标为＜140/90 mmHg。郭教授表示，因为该指南面向全球，降压目标相对“宽松”。

2021年欧洲心血管疾病预防指南推荐多数18-69岁的患者将收缩压控制在120-130 mmHg；≥70岁的高血压患者，推荐收缩压控制目标为＜140 mmHg，若能耐受建议降至＜130 mmHg。

2022年我国台湾地区高血压指南中，血压测量方法以家庭自测血压为主要的诊断和评估依据，将＜130/80 mmHg作为多数高血压患者（包括老年患者）的血压控制目标。2022年初中华医学会心血管病学分会高血压学组发表的强化血压控制中国专家建议也提到，在能耐受的前提下，应将＜130/80 mmHg作为大多数高血压患者的血压控制目标。

根据本次年会发布的中国高血压防治指南要点，一般高血压患者推荐诊室血压降至基本目标＜140/90 mmHg；如能耐受，可进一步降至理想目标＜130/80 mmHg。65-79岁老年人降压目标＜140/90 mmHg，如能耐受可降至＜130/80 mmHg。80岁及以上高龄老年人降压目标＜150/90 mmHg。

1.BPLTTC最新荟萃分析

该荟萃分析包括48项随机对照试验（RCT）、348854例受试者，旨在评估收缩压每降低5 mmHg，对心血管终点事件风险的影响。随访4年结果显示，无论基线血压水平如何，无论是否合并心血管疾病，收缩压每降低5mmHg，主要不良心血管事件（MACE）风险降低约10%。

郭教授表示，虽然不同专家学者对该荟萃分析有不同的看法，但该研究发表于《柳叶刀》杂志，且任何一次BPLTTC荟萃分析结果都会对国内外主流指南的修订产生重要影响，因此不能轻易否认该分析结果。

2.2021年BPLTTC再分析

该BPLTTC再分析主要探讨不同年龄与基线血压组患者积极降压的获益情况，以受试者基线年龄进行重新分组，分为＜55岁、55-64岁、65-74岁、75-84岁、＞85岁五个年龄组。最终结果发现，无论基线年龄如何，积极降压的获益幅度一样，年龄较大组的绝对风险降低幅度更为显著；未发现不良反应发生率与基线血压水平以及基线年龄有关；老年人应用降压药物治疗同样安全有效，没有证据显示不同基线收缩压或舒张压水平（低至120/70 mmHg）的老年患者在降压预防MACE的疗效方面存在差异。作者认为在降压治疗指南中，应根据不同年龄设定各异的血压控制目标。

郭教授表示，该结果也提示我们不应该把年龄看得太重，超过65岁患者血压降至150/90 mmHg后不再降低，这一观点需要重新思考。

3.SPRINT研究

SPRINT研究显示，与降低至133 mmHg相比，将平均收缩压降低至121 mmHg，显著降低了各种心脑血管并发症的发生率，特别是心力衰竭的发生风险。强化组较标准组的心血管事件减少25%。预设亚组间的获益主要结果发现，与＜75岁患者相比，≥75岁老年患者强化降压有更大的获益趋势。

4.STEP研究

以我国人群为基础的STEP研究纳入8511例60-80岁高血压患者，并将患者分为两组：强化降压组血压控制目标为收缩压110-130 mmHg，标准降压组收缩压控制目标为130-150 mmHg。

结果显示，强化治疗可使主要复合终点风险显著降低26%。对于60-80岁高血压患者，一般健康状态较好、没有衰弱状态、没有合并多器官损害，将收缩压降至130 mmHg以下，可以给患者带来更多获益。老年高血压患者强化降压更多获益。

5.其他新近研究及分析

一项关于老年糖尿病患者强化降压与标准降压比较的荟萃分析显示，无论是否有糖尿病，老年高血压患者强化降压可显著获益。

一项关于老年高血压患者强化与标准血压控制效价分析的研究显示，对于老年高血压患者，积极降压，采用更低的血压目标值治疗，有良好的经济成本效益结果。

郭教授表示，综合这些新近研究证据，是否应该重新再思考我们持续二三十年的老年高血压患者的管理策略，不再仅仅局限于150/90 mmHg。对于一般健康状态较好的相对年轻的老年高血压患者，郭教授认为，在耐受的情况下，把血压控制在130/80 mmHg以下是合理的。

1.舒张压与心血管事件

老年患者舒张压太低是否会增加心血管事件？

一项舒张压与心血管事件相关性的线性和非线性孟德尔随机化分析显示，当舒张压降至50 mmHg时，未见血压与冠脉事件风险之间存在J型曲线现象，即冠脉事件未见增加。虽然通过简单的线性关系发现，舒张压降至50 mmHg会增加不良事件发生，但是采用孟德尔随机分析结果证实了基因决定的舒张压对心血管事件的线性因果影响，即使在基线舒张压较低的个体中，也没有发现该效应形状的非线性证据。

2.体位性低血压

强化降压是否增加体位性低血压风险？

发表于《内科学年鉴》的一项关于强化降压对体位性低血压影响的系统分析显示，对于多数高血压患者，强化降压不会增加体位性低血压风险，相反可能会降低这种风险。

3.冠脉血液供应

强化降压是否会减少冠脉血液供应？

Zang等对SPRINT研究受试者数据进行了分析，发现强化降压是冠脉疾病患者全因死亡率的一个保护性因素。与标准降压相比，强化降压能够降低死亡率。郭教授表示，如果我们采信这个研究证据，对于冠心病患者，应该积极控制血压。

4.脑血液灌注

强化降压是否减少脑血液灌注？

SPRINT MIND研究显示，与标准降压相比，强化降压不会降低，反而会增加大脑的血流灌注，特别是对于有心管疾病的患者。RESPECT研究事后分析显示，对于有脑梗病史的患者接受强化降压治疗（血压＜120/80 mmHg），不会增加复发缺血性卒中事件的风险，但显著降低出血性卒中发生率。有卒中病史的患者接受强化降压仍然存在整体获益。

5.舒张压较低与收缩压控制

舒张压较低，不敢积极控制收缩压？

SPS3研究事后分析显示，强化降压不会增加舒张压患者复发卒中事件的风险。

综合近年来的研究证据，郭教授指出：

➤从国际上来讲，积极降压已经成为主流趋势；

➤正确对待“老年人血压控制目标应该宽松一些”的观点；

➤在能够耐受的情况下，建议将老年患者（包括心血管高危患者）的收缩压控制在＜130 mmHg；

➤高龄、衰弱、预期寿命较短的患者遵循个体化原则，逐渐增加治疗强度，密切监视不良反应。

另外郭教授提到，收缩压控制在＜130 mmHg主要针对65-80岁之间的老年患者，80岁以上的患者目前证据极少，不做特殊推荐，需要临床医生根据患者具体情况决定。在老年患者用药方面，不要急于求成。老年患者对于过强的治疗方案，耐受性较差，我们应从小剂量起步，逐渐增加剂量及药物种类，延长其达标的时间，绝大多数患者是可以耐受的。

信源：高血压年会官网