新冠新时代，高血压合并糖尿病患者降压何去何从
刘傲亚 主任医师
就
职于首都医科大学附属安贞医院高血压科 世界中医药学会联合会心血管病专业委员会常务理事 中国中西医结合学会心血管疾病专业委员会委员 中国中西医结合学会眩晕病专业委员会委员 北京医学会双心分会委员 专业特长： 目前从事高血压专业，尤其擅长恶性和继发性高血压、顽固性高血压、高血压性心脏病、焦虑抑郁、肾性高血压的诊断和治疗
有研究显示[1]我国高血压患者32.9%合并糖尿病，但高达85.6%的患者血压控制不达标（图1）。高血压合并糖尿病血压控制不佳会使得心血管事件发生率明显增加，同时还会增加慢性肾病风险。对于高血压合并糖尿病的管理需要同时关注降压与心肾保护。
图1：高血压合并糖尿病现状
当前我国已经平稳度过首轮大范围新冠感染高风险，大部分人均处于逐渐康复中，Nature研究[2]纳入近15.4万名SARS-CoV-2感染者，研究结果发现COVID-19感染者康复后12个月内各类心血管疾病风险均显著增加，其中，包括脑血管疾病、心律失常、缺血性和非缺血性心脏病、心肌炎和心包炎、心力衰竭及血栓栓塞性疾病。证实新冠感染后对心血管有长期影响。
高血压和糖尿病又都是新冠病毒感染后预后不良的因素之一，特别是平时血压血糖控制不好，存在慢性并发症的患者。糖尿病患者由于免疫力相对低下，新冠感染一旦发生往往出现一些合并症，或者是造成原来的慢性并发症加重。有研究[3]发现，合并高血压的新冠感染患者死亡率高达6%，合并糖尿病的新冠感染患者死亡率高达7%。另有研究[4]显示，门诊患者中，与非高血压患者相比，高血压患者感染新冠后炎症反应更强，死亡风险增加96%；而高血压合并糖尿病患者感染新冠后，重症风险更高，死亡风险增加101%。
新冠感染与心血管疾病诊疗中国专家共识[5]：推荐药物治疗使用ACEI/ARB，因为ACEI/ARB不会增加新冠病毒感染导致的不良事件，而且ACEI/ARB是降血压、冠心病二级预防和治疗慢性心力衰竭的基础药物，其在保护心血管系统方面发挥着独特的作用。
来自Nature子刊的研究[6]，结果发现患有高血压的患者无论有无心血管疾病，接受ACEI治疗的患者，重症的比例都是更低的。同时，ACEI不影响病毒清除，而ARB使得病毒清除速度变慢。
ACEI与ARB相比更具优势，2020年荟萃分析[7]显示，ACEI降低心梗风险可达28%，优于其他类别降压药，ARB未见类似获益。另一项荟萃分析[8]同样显示，ACEI可降低全因死亡风险，而ARB无类似获益，而且主要获益来自培哚普利的研究（图2）。
图2：ACEI可降低全因死亡，ARB无类似获益
Hypertension最新研究[9]，在1990年至2005年期间，从英国的相关电子健康记录中确定了49000名50至90岁的糖尿病患者，平均随访7.3年。研究结果显示糖尿病患者SBP<120mmHg，心血管事件风险最低。
纳入16项随机对照试验的荟萃分析[10]显示，强化降压可以降低高血压合并糖尿病患者的心肾事件发生率，主要为蛋白尿进展降低9%，心肌梗死风险降低14%，全因死亡风险降低18%，心血管死亡风险降低27%以及卒中风险降低28%（图3）。
图3：强化降压降低高血压合并糖尿病患者的心肾事件发生风险
为了实现强化降压目标，高血压合并糖尿病患者应优选联合治疗，其中A+D SPC获得权威指南推荐。一项纳入397例高血压合并糖尿病患者的临床研究[11]显示，培哚普利/吲达帕胺单片复方制剂对于高血压合并糖尿病患者强效降压，治疗6个月后，血压降幅为27.7/13.4mmHg（图4）。培哚普利/吲达帕胺单片复方制剂半衰期更长，可24小时长效平稳控制血压。
图4：NIKA研究，培哚普利/吲达帕胺单片复方制剂强效降压
在心血管保护方面，培哚普利/吲达帕胺单片复方制剂还能显著降低心脑肾事件与全因死亡风险，ADVANCE研究[12]显示，培哚普利/吲达帕胺单片复方制剂能显著降低肾脏事件风险21%，全因死亡风险14%。HYVET研究[13]显示，培哚普利/吲达帕胺单片复方制剂能显著降低心血管事件风险34%，以及PROGRESS研究[14]显示，培哚普利/吲达帕胺单片复方制剂显著降低卒中风险28%。此外，培哚普利/吲达帕胺单片复方制剂代谢中性，对血糖/血钾/尿酸无影响。
高血压合并糖尿病患者血压控制不佳危害重大，对于新冠感染的高血压合并糖尿病患者，治疗可使用含有ACEI的SPC类药物。培哚普利/吲达帕胺单片复方制剂强效，长效降压，心脑肾保护证据丰富。
参考文献
1. J Hypertens. 2016 Aug; 34(8): 1648-1653.
2. Nat Med. 2022 Mar; 28(3): 583-590.
3. 中华流行病学杂志, 2020, 41（2）：145-151.
4. Arch Med Res. 2021 May; 52(4): 443-449.
5. 中华心血管病杂志（网络版）2023年第6卷
6. Nat Biotechnol. 2021 Jun; 39(6): 705-716.
7. JAMA Netw Open. 2020 Feb 5; 3(2): e1921618.
8. Vnitr Lek. 2021 Spring; 67(2): 119-124.
9. Hypertension. 2022 Dec 30.
10. PLoS One. 2019 Apr 12; 14(4): e0215362.
11. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2014 Mar; 21(1): 63-9.
12. Lancet. 2007; 370: 829-840.
13. N Engl J Med. 2008; 358: 1887-1898.
14. Lancet. 2001; 358: 1033-1041.
审批号：BIMKT202303030004
微信扫码关注该文公众号作者