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术前心脏超声检查可改善高危患者围术期管理,最终会改变术后整体结局吗?

术前心脏超声检查可改善高危患者围术期管理,最终会改变术后整体结局吗?

公众号新闻

来源:梧桐医学

『心脏超声检查』能够即时直观的评估心脏的结构与功能,是围术期血流动力学监测与管理的一种重要工具,已经在急诊、重症、麻醉等领域应用已久。


心脏状态、血容量和外周血管阻力是决定循环状态的3个要素,在目前所有的术中血流动力学监测手段中,只有心脏超声可以直接或间接评价这3个要素。


很多患者术前可能合并未知的心肺结构和功能异常,而术前超声检查可以发现这些异常,使麻醉医生更加了解患者术前、术中和术后的循环状态,以期进一步优化围术期管理。


但是手术做完了并不代表结束,术后并发症同样影响患者预后。在非心脏手术中,术后并发症发生率和死亡率与心肌损伤高度相关,很可能是因为围手术期心肌氧供需不匹配。


氧的供应和需求依赖于器官灌注压力和血流之间复杂的相互作用,因此,优化围手术期血流动力学可能是获得良好结果的关键。


虽然术前心脏超声检查已被证明有助于患者围术期监测和个性化的血压管理。然而并不清楚术前心脏超声检查对预后的整体影响,以及麻醉策略和围术期管理的改变是否会导致更有利的结局。因此,有研究团队为了探究这一问题。


研究纳入标准为:年龄 ≥ 65 岁;因紧急手术入院;计划行全麻或椎管内麻醉;ASA为3~4级的患者。

纳入患者按1:1的比例随机接受术前心脏超声检查(FOCUS组)或不接受术前心脏超声检查(对照组)。根据年龄(65-74岁/≥75岁)、手术类型(腹部/矫形外科)和研究地点进行亚组分析。

对于FOCUS组患者,术前使用经胸超声检查,选择了心尖四腔心、胸骨旁长轴、胸骨旁短轴和剑突下视图行心脏超声检查。此外从剑突下切面评估下腔静脉和容量,同时还评估了胸腔积液情况。

所有可获得的超声图像数据通过软件计算,对每个患者的心脏功能进行分类报告,包括是否存在病理状态、患者的预期寿命、血流动力学和容量状态。

超声检查报告提供给后续围术期管理的麻醉医生。从术前访视开始,所有管理患者的医生都可以获得FOCUS的结果。

『主要结局指标』是术后住院超过10天的患者比例(即出院日期减去手术日期)及手术后30天内死亡率。

次要结局指标包括术后住院时间、不良事件发生率(包括心肌缺血损伤、栓塞、心律失常、肾功能异常、出血和感染等)。心肌损伤通过手术前一天和手术后一天的肌钙蛋白水平来评估。


研究结果



患者的中位年龄为82岁(75-88岁);296名患者(91%)为ASAⅢ级,31名患者(9%)为ASAⅣ级,大多数患者(85%)计划接受骨科手术。

FOCUS组术后住院时间10天以上或30天内死亡患者为41/163例(25%),对照组则为35/164(21%)例,OR值为1.23,p=0.42。FOCUS组和对照组的30天死亡率(校正OR 1.06[9p=.44)或90天死亡率(调整OR 1.37,p=.36)也无显著差异。因此主要结局指标的发生率在两组之间没有显著差异。

在FOCUS组中,17名患者出现急性肾损伤,而对照组为14名患者,OR 1.17,p=.69。在主要血栓栓塞事件或感染方面,两组间也无显著差异。


FOCUS组在74/163(45%)名患者中发现了未知的心脏异常,最常见的问题是左心室功能异常(37例[23%])、主动脉瓣病变(32例[20%])和容量不足(32例20%)。


两组分别有16例患者接受了不同于术前预定的麻醉方式(adOR=1.05,p=0.89)。FOCUS组24例和对照组16例患者改变了麻醉药物和剂量的具体选择(adOR=1.49,p=0.28)。FOCUS组37例患者和对照组7例患者改变了血流动力学监测计划(OR=6.59,p<.001)。



这项随机对照研究并没有发现术前心脏超声检查对患者相关预后结局的显著影响,包括术后死亡率、主要并发症和住院时间。


因此,术前心脏超声检查不一定会改变患者的预后。如果FOCUS检查会影响术后结局,则术前检查结果与病人结局联系起来有几个步骤:FOCUS需要发现术前未知的病理现象,这在本研究中得到了证实;这些发现导致病人治疗的改变,而这些治疗改变是为了改变病人的结局。

研究发现, FOCUS组中约有1/5的患者接受了更高质量的监测 ,最常见的是『有创动脉监测』。FOCUS还与麻醉药物和血管活性药物使用量的变化有关,但在本研究中没有统计学意义。

因此,FOCUS可以作为术前评估检查时的辅助工具,但患者的身体状况是决定术前是否做超声心动图检查的关键因素。由于术前多种因素的影响,使许多需要做超声心动图的病人遗漏。

参考文献

[1]中国心胸血管麻醉学会心血管超声分会.中国麻醉医生要加强围术期心脏超声学习[J].麻醉安全与质控,2021,5(4):187-192.

[2]Pallesen J, Bhavsar R, Fjølner J, et al. The effects of preoperative focused cardiac ultrasound in high-risk patients: A randomised controlled trial (PREOPFOCUS). Acta Anaesthesiol Scand[J]. 2022,66(10):1174-1184.

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