来源：中华麻醉学杂志
(1)一般情况：患者，男性，年龄92岁。因"纳差10余天，加重1 d"入院。患者10余天前无明显诱因出现纳差，1 d前出现剧烈腹痛，拒按，伴恶心、呕吐。无排气排便4 d，无寒战发热，无血尿、腰痛，无咳嗽、咳痰等。1 d前就诊外院，腹部CT及超声检查均发现腹腔游离气体，怀疑消化道穿孔，给予输液治疗。为求进一步诊治来本院急诊科，行腹部CT检查可见腹部游离气体，查体全腹压痛及反跳痛，考虑消化道穿孔，拟急诊行腹腔镜探查加消化道穿孔修补术。(2)既往史：高血压病史10余年，最高血压170/90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，平素规律口服苯磺酸氨氯地平片2.5 mg，1次/d，血压控制在110~130/50~60 mmHg。阵发性房颤病史10年，平素口服胺碘酮50 mg，1次/d。否认糖尿病、冠心病、脑梗死病史。否认食物、药物过敏史。无吸烟、饮酒、吸毒史。15年前行前列腺电切术，术后规律口服特拉唑嗪2 mg，每晚1次。(3)体格检查：身高160 cm，体重40 kg(卧床，估测)，BMI 15.6 kg/m2。HR120次/min，血压133/87 mmHg，呼吸频率32次/min ，体温36.0 ℃。神志淡漠，急性病容；言语不清，交流困难。腹部平坦，腹式呼吸减弱，腹壁紧张度增加，有肌紧张，有全腹压痛及反跳痛，无腹部包块，未见胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张；腹部叩诊音鼓音，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音减弱1次/min，未及血管杂音。(4)实验室与辅助检查：血常规：WBC 9.44×109/L，中性粒细胞百分比92.5%，RBC 3.22×1012/L，Hb 109 g/L，PLT 312×109/L；生化：白蛋白33.9 g/L，ALT 13.0 IU/L，BUN 10.2 mmol/L，Cr 145.4 μmol/L；凝血功能：APTT 45.4 s，PT 16.1 s，INR 1.28，纤维蛋白原8.09 g/L，血浆D-二聚体12.28 μg/ml。ECG(外院)：HR 147次/min，快速室率房颤伴室内差异传导或室性早搏，完全性右束支传导阻滞，左前分支阻滞。腹部超声(外院)：盆腹腔中等量积液，腹腔游离气体，符合胃肠道穿孔声像图。腹部CT：腹腔内多发游离气体，考虑胃肠道穿孔；腹腔盆腔积液，腹腔内渗出性改变。(5)术前诊断：消化道穿孔，感染性休克，弥漫性腹膜炎，肺部感染，心律失常，高血压，前列腺电切术后。(6)高龄患者术前评估：ASA分级Ⅳ/E，MET分级1级；NYHA心功能分级Ⅳ级。患者浅昏迷，无法完成各项认知功能评估。
(1)麻醉前处理：入室后常规监测NIBP、ECG和SpO2。NIBP 112/74 mmHg、房颤，心室率120次/min，SpO2 95%。16G留置针开放右上肢外周静脉血管通路，局麻下行右侧桡动脉穿刺置管术，监测有创动脉压(IBP)，连接FloTrac监测仪监测血流动力学变化；同时行动脉血气分析及心肌酶检查。常规行BIS及体温监测。(2)麻醉选择与诱导：采用气管插管全身麻醉。诱导前静脉输注乳酸钠林格液500 ml，静脉注射乌司他丁20万单位、甲强龙40 mg、昂丹司琼4 mg。麻醉诱导：给氧去氮3 min，静脉注射舒芬太尼15 μg、依托咪酯6 mg、罗库溴铵30 mg，静脉输注去甲肾上腺素0.05 μg·kg-1·min-1和右美托咪定0.5 μg·kg-1·h-1，IBP 110/55 mmHg，HR 118次/min，在可视喉镜直视下顺利完成气管插管术。连接麻醉机行机械通气，听诊双肺呼吸音对称，确认气道压及呼气末二氧化碳波形和数值正常。患者高龄，诱导前未使用咪达唑仑、抗胆碱能药物，术中静脉输注右美托咪定，预防术后谵妄，控制HR。气管插管术后，患者血压逐渐下降，遂增加去甲肾上腺素输注速率至0.3 μg·kg-1·min-1，并分次静脉注射去氧肾上腺素50、50、100和100 μg，IBP降至90/50 mmHg，2 min后患者心室率突然升至约150次/min，IBP迅速下降至50/30 mmHg。立即增加去甲肾上腺素输注速率至1 μg·kg-1·min-1，并单次静脉注射去甲肾上腺素约200 μg，增加去氧肾上腺素输注速率至2.5 μg·kg-1·min-1，加压输注羟乙基淀粉，并静脉注射艾司洛尔20、40 mg，之后IBP逐渐回升，心室率逐渐下降。10 min后患者恢复窦性心律，HR100次/min，IBP 115/69 mmHg，SVV 14%。之后快速输注胶体液，逐渐降低去甲肾上腺素输注速率至停用，维持去氧肾上腺素输注速率2 μg·kg-1·min-1。(3)麻醉维持：采用全凭静脉麻醉。静脉输注丙泊酚2 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1~0.2 μg·kg-1·min-1、右美托咪定0.3 μg·kg-1·h-1和去氧肾上腺素1.0~2.5 μg·kg-1·min-1维持麻醉及血流动力学平稳。(4)术中管理：患者入室动脉血气分析：pH值7.467，PaCO2 26.4 mmHg，PaO2 79.7 mmHg，BE -3.4 mmol/L，Glu 10.0 mmol/L，乳酸(Lac) 2.2 mmol/L，Hb 122 g/L。心肌酶：TnI 0.022 ng/ml，CK-MB 11 ng/ml，肌红蛋白(Myo) >900 ng/ml，N末端B型利钠肽原(NT-proBNP) 3 470 ng/L，D-二聚体11 500 ng/ml。采用保护性肺通气策略：术中吸入氧浓度60%~80%，潮气量7 ml/kg(理想体重)，吸呼比1.0∶2.5。手术开始1 h后，发现患者大量皮下气肿，蔓延至胸腹壁。术中多次行动脉血气分析，根据血气结果，积极调整呼吸参数设置，维持电解质及酸碱平衡(见表1)；术毕前行肺复张性通气手法。术中补充氯化钙0.25 g、氯化钾0.75 g、5%碳酸氢钠250 ml，输注悬浮红细胞300 ml。术中镇静深度以BIS为指导，维持BIS值40~60。术中全程使用保温毯、暖风机进行物理保温，输注加温液体，预防术中低体温的发生。抗炎与抗应激管理：诱导前静脉注射乌司他丁20万U、甲强龙40 mg，诱导时静脉注射舒芬太尼15 μg，术中静脉输注瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1、右美托咪定0.3 μg·kg-1·h-1，术中血糖7.9~10.0 mmol/L。麻醉诱导后在超声引导下完成右侧颈内静脉置管术。术中监测IBP及CVP，用FloTrac监测CO和SVV，维持MAP波动幅度<基础值的20%；同时采用目标导向容量管理联合静脉输注α1肾上腺素能受体激动剂维持血流动力学平稳，避免低血压，保证心脑肾等重要器官灌注。术中IBP100~120/50~60 mmHg，HR 85~103次/min，SVV<13%。手术1.5 h后，腹腔冲洗完毕，停气腹，之后患者HR突然升至145次/min，IBP迅速下降，静脉注射艾司洛尔60 mg后，患者迅速恢复窦性心律90次/min，IBP迅速回升，SVV 6%。手术时间112 min，麻醉时间195 min。术中输注晶体液1 290 ml，胶体液(羟乙基淀粉)1 000 ml，悬浮红细胞2 U，血浆400 ml，出血量20 ml，尿量150 ml。
(1)术后管理：术毕撤除手术盖单后，见患者全身大量皮下气肿，累及颌面部，遂保留气管导管送返ICU。术毕心肌酶：TnI 0.029 ng/ml，CK-MB 8.4 ng/ml，Myo >900 ng/ml，NT-proBNP 2 750 ng/L，D-二聚体7 950 ng/ml。(2)预后：术后持续重症监护、呼吸机辅助呼吸。术后1周内多次发生快速室率房颤、血压低，静脉输注胺碘酮联合去甲肾上腺素维持循环平稳。术后给予抗血栓弹力袜预防下肢静脉血栓形成；积极进行抗感染、补充白蛋白、补液、输血浆纠正凝血功能、对症营养支持等治疗措施。术后第110天，患者突发心率、血压下降，予肾上腺素等血管活性药物抢救处理后病情平稳。术后第115天，患者再次出现心率、血压下降，经抢救治疗后病情无明显改善，后家属放弃治疗，患者死亡。
老年患者术前综合评估可以评价其对麻醉、手术的总体耐受性及相关风险。老年患者的认知功能、营养水平、衰弱状态、社会交往功能等均与围术期不良事件明显相关，因此术前需要对患者进行全面评估。患者年龄及术前ASA分级可以初步预测围术期患者的死亡风险。随年龄增加，围术期死亡概率明显增加，90岁以上可高达8.4%[1]；此患者ASA分级Ⅳ级，围术期死亡率7.8%~23.9%[2]。此高龄患者身高160 cm，体重40 kg，BMI 15.6 kg/m2，术前严重营养不良，可导致术后伤口愈合困难、感染、术后谵妄和死亡风险及住院时间增加。同时，急诊手术无法实现完善的术前准备，显著增加其不良预后的风险。房颤是临床上常见的持续性快速心律失常。目前估计成人房颤患病率2%~4%[3]，并且随着人群寿命的延长和房颤诊断力度的增大，其患病率逐步增加[4]。高龄是房颤的重要危险因素，随年龄增加，心房结构老化，心脏结构重构、电重构导致房颤高发。房颤的其他危险因素还包括高血压、糖尿病、心力衰竭、冠心病、慢性肾脏疾病、肥胖、睡眠呼吸暂停等。根据房颤的发作表现、持续时间、起始及结束时间，房颤分为初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长期持续性房颤及永久性房颤[5]。术前须详细了解患者的病史，房颤发生的原因、发作类型、发作诱因，是否合并心功能不全等。2020年8月欧洲心脏病学会(ESC)与欧洲心胸外科协会(EACTS)联合公布《2020ESC/EACTS心房颤动诊断管理指南》(以下简称《2020欧洲房颤指南》)[5]。该指南除了延续2016年ESC房颤指南的综合管理理念外，提出了CC-ABC的整体路径管理。CC指诊断房颤和房颤的特征评估，后者运用4S法则来描述。4S法则包括评估卒中风险(stroke risk)、症状严重程度(symptom severity)、房颤负荷(severity of AF burden)和房颤的基质特征(substrate severity)。卒中风险通过CHA2DS2-VASc评分[6](见表2)评估；症状严重程度依靠改良的欧洲心律学会(EHRA)房颤评分[7](见表3)来量化房颤的相关症状；房颤负荷指房颤持续时间、自发终止情况；房颤的基质特征是指患者年龄、合并症、左心房扩大和纤维化、左心房电机械传导延迟和功能下降。此患者急诊入院，既往房颤控制情况不明确，围术期表现为阵发性房颤，且为快心室率房颤；急诊手术术前准备时间有限，未能进行心脏彩超等检查，这些均增加了此高龄患者发生围术期并发症的风险。患者术前长期服用胺碘酮，须评估胺碘酮长期应用的副作用，如监测甲状腺功能，行胸部影像学检查评估肺纤维化情况，有无肝功能受损，心电图有无QT间期延长等。消化道穿孔是老年急腹症患者常见的病因。胃、十二指肠穿孔为上消化道穿孔，感染出现晚、腹腔菌落数少，但因为消化酶、酸碱性消化液的刺激，会出现板状腹。下消化道穿孔一般菌落数多，感染出现早。术前可以根据患者的症状、体征及影像学、实验室检查推测患者消化道穿孔的部位，从而可以指导手术方式的选择，预测围术期相关风险。2016年美国重症医学会(SCCM)与欧洲重症医学会(ESICM)联合发布了新版脓毒症的定义——Sepsis 3.0，即机体对感染反应失调导致的危及生命的器官功能障碍综合征[8]。采用序贯性器官衰竭评分(SOFA)[9]对器官功能障碍进行评估(见表4)，当SOFA≥2时定义为存在器官功能障碍。Sepsis 3.0还提出了快速SOFA (qSOFA)，即动脉收缩压≤100 mmHg、呼吸频率≥22次/min和精神状态改变3项指标，若患者具有2项及以上改变时，提示应使用SOFA进一步确诊脓毒症，以此用于临床快速筛查脓毒症患者。此患者术前呼吸频率32次/min，合并精神状态改变，符合2项qSOFA指标异常，适用于进一步进行SOFA评分。术前总胆红素21.90 μmol/L，Cr 145.4 μmol/L，GCS评分8分，考虑患者存在脓毒症。
本例患者术中血流动力学管理采用IBP及CVP动态监测，FloTrac监测CO和SVV，采用目标导向容量管理联合静脉输注α1肾上腺素受体激动剂维持MAP波动幅度<基础值的20%[10]。患者纳差10余天，合并消化道穿孔脓毒症，老年患者可对急腹症不太敏感，病史相对较长。急腹症时机体处于严重应激状态，血管张力高，有效循环血量严重不足，术前Hb 122 g/L，多为血液浓缩所致。麻醉诱导后，循环抑制、血管扩张、血容量不足即表现为严重的低血压。本例患者麻醉诱导之后的循环崩溃，反复应用大剂量缩血管药物，考虑容量严重不足，因此，诱导前必须进行充分的液体复苏。液体补充要以晶体液为主，2018年"拯救脓毒症运动指南"建议1 h内完成晶体液输注(30 ml/kg)[11]。不推荐应用胶体液，因为胶体液可能会增加术后肾功能不全的发生率[12]。此外，脓毒症时儿茶酚胺受体敏感性大幅度降低，除液体复苏外，还须积极使用血管活性药物维持血流动力学平稳，推荐首选去甲肾上腺素[13]，去甲肾上腺素术中输注速率可至1 μg·kg-1·min-1，必要时可加用肾上腺素、血管加压素等血管活性药物。脓毒症心肌损伤可导致心脏收缩和舒张功能受损，对液体复苏和血管活性药物反应不敏感[14]，建议术中应用经胸超声心动图(TTE)或经食道超声心动图(TEE)指导围术期循环管理。超声心动图可以直接观察心脏舒缩状态，通过测量左室舒张末径、下腔静脉宽度及其呼吸变异度，准确评估患者容量状态，并指导正性肌力药物和血管活性药物应用。容量管理的目标是维持循环平稳、维持组织灌注。组织灌注不足时，由于线粒体缺氧，体内Lac水平升高，血Lac水平可反映组织缺氧的严重程度。研究显示，以6 h内血Lac<2 mmol/L作为目标指导复苏可明显改善预后[15]。本例患者阵发性房颤病史10年，围术期多次出现快速心室率房颤。阵发性房颤发生恶化的原因通常分为内科因素和外科因素。内科因素包括：①心肌氧供需平衡失调、低氧血症、高碳酸血症等；②高血压控制欠佳；③甲亢未控制等。本例患者高龄，术前ECG显示左前分支阻滞、右束支传导阻滞，考虑可能存在冠状动脉供血不足，心肌氧供需平衡失调。阵发性房颤围术期发生恶化往往以外科因素为主，包括严重感染、创伤、应激、低血容量、贫血等。本例患者胃穿孔，大量酸性胃液、胆汁、胰液等漏出到腹腔，引起强烈的腹膜刺激症状，使患者处于严重应激状态，加上患者术前严重的血容量不足，低血压相关的心内膜下心肌缺血、冠状动脉灌注不足，导致患者反复发作快速心室率房颤。所以，首要治疗措施是去除引起快速房颤的诱因，包括：①及时纠正低血容量；②控制严重的应激反应；③此患者术前严重低血容量、血液浓缩，容量纠正后，出现严重贫血，须积极纠正贫血；④纠正低氧血症、CO2潴留等。房颤的危害包括：①引起心功能下降，特别是快速心室率房颤合并舒张功能不全的患者，心功能下降尤为显著，严重者可导致急性左心功能衰竭。老年患者可存在潜在的心肌供血不足、心脏瓣膜钙化、返流等潜在心功能异常，一旦机体处于创伤、感染等应激状态，心功能往往出现迅速恶化。房颤和心力衰竭可以互为因果、相互恶化。②血压下降。患者心输出量下降，进而引起血压下降。③患者出现症状，尤其持续房颤的患者。④左心房血栓以及血栓脱落导致脑卒中。本例高龄患者术中每次发作快心室率房颤均合并严重的血流动力学不稳定，除积极采取上述措施外，急性期的首要处理目标是控制心室率、稳定血流动力学。《2020欧洲房颤指南》中推荐以下4类人群(所有房颤患者、无或轻微症状的患者、节律控制失败的患者、恢复窦律后风险高于获益的患者)可进行宽松的心室率控制(心室率<110次/min)。若患者仍有症状或血流动力学不稳定，须进行严格的心室率控制(心室率<80次/min)。心室率控制以药物控制为主。该指南中推荐根据患者心功能、是否合并严重的慢性阻塞性肺疾病、哮喘等情况选择一线治疗药物β肾上腺素能受体拮抗剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。若患者症状控制不佳，或合并心功能不全，可考虑选择二线治疗，应用地高辛等药物联合治疗。本例高龄患者术前长期高血压病史，急诊消化道穿孔存在交感神经兴奋，使阵发性房颤心室率增快，但术前BNP未提示心力衰竭，故优选治疗药物为β肾上腺素能受体拮抗剂，如艾司洛尔。全身麻醉状态下，患者发生快速室率房颤合并血流动力学不稳定，亦可以直接行直流电复律。房颤转复后，若病因未祛除，如低血容量、严重皮下气肿导致的CO2潴留等，房颤可能会反复发作，给予负荷剂量的艾司洛尔后，可持静脉输注艾司洛尔至术毕，或应用胺碘酮维持窦性心律。对于房颤患者的长期管理，《2020欧洲房颤指南》中推荐实施ABC整体路径管理。A是抗凝或卒中预防，即确定卒中风险及评估患者出血风险，并注意可控出血因素，综合选择口服抗凝药物(OAC)；B是症状管理，即根据患者症状、生活质量评分及患者意愿，选择更好的措施控制心率和心律，包括电复律、抗心律失常药物及消融；C是优化心血管合并症和危险因素的管理，即加强对心血管危险因素和生活方式的管理，如戒烟、减肥、避免饮酒过量和适当运动。本例高龄脓毒症患者，反复发作快室率房颤，容量补充后，出现严重贫血，须积极补充红细胞改善机体氧供。患者术前存在凝血功能异常，建议术中进行床旁凝血功能监测，在血栓弹力血流图(TEG)或Sonoclot凝血功能监测的指导下输注凝血物质。患者高龄、消瘦，产热不足，在血容量急剧变化的情况下，其体温会出现快速下降，低体温可导致凝血酶原活力降低以及纤维蛋白原合成功能受抑制，从而增加患者出血量以及异体血输注量，因此应尽可能对输注液体进行加温处理，同时进行体温监测，并积极使用保温毯、暖风机进行物理升温，维持患者体温在36 ℃以上。《2020欧洲房颤指南》中针对外科术后房颤的管理提出，考虑到OAC的预期临床净获益和患者意愿，非心脏手术后患有术后房颤且有卒中风险的患者应考虑长期进行OAC治疗。此患者行腹腔镜消化道穿孔修补术，手术创伤小、出血少，术后可尽早开始抗凝治疗。为降低机械通气相关性肺损伤的发生，术中应采用肺保护性通气策略。研究显示，采用小潮气量(6~8 ml/kg，按理想体重计算)、设置适当的PEEP、限制气道平台压上限≤30 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)、联合肺复张策略，可改善患者的呼吸功能，降低脓毒症患者急性呼吸窘迫综合征的病死率[16,17]。腹腔镜手术建立人工气腹后，CO2被腹膜吸收增加，以及腹腔压力增高，膈肌上抬，肺顺应性降低，肺泡通气量下降，均会导致PETCO2上升。一般建立人工气腹15 min以后，PETCO2应该进入稳定的平台期，若仍不断上升，最常见原因为皮下气肿。此患者消瘦，腹壁肌肉弱、皮下脂肪少，容易形成皮下气肿，除提高外科穿刺操作技术外，可通过适当降低人工气腹压力，以及深肌松技术来降低皮下气肿的发生风险。此类患者除常规进行PETCO2监测外，应加强动脉血气分析的监测，若发现PETCO2持续异常升高，可触诊患者胸壁皮肤检查是否存在皮下气肿，并相应调整呼吸参数维持酸碱平衡。麻醉手术过程中，伤害性刺激能引起炎性因子的过度释放，导致术后认知功能障碍、慢性疼痛、血栓形成，甚至肿瘤转移加速等风险增加，因此围术期应积极实施抗炎、抗应激管理，防止机体内环境紊乱，促进术后快速康复[10]。抗菌药物的尽早使用对脓毒症或脓毒性休克患者的预后至关重要。在出现脓毒症或脓毒性休克的情况下，延迟应用抗菌药物将增加病死率[18]。乌司他丁属于蛋白酶抑制剂，可稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶的释放，且具有清除氧自由基和减轻炎性反应的作用。临床研究发现，乌司他丁可降低脓毒症患者器官损伤的发生风险，缩短呼吸机使用时间，改善患者预后[19]。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，作用于脑干蓝斑核，抑制交感神经兴奋，可产生剂量依赖性的镇静、镇痛和抗焦虑作用。此外临床研究证实，右美托咪定还具有抗炎、抗应激、器官保护、增强机体免疫力等重要作用[20,21]。谵妄是一种意识混乱和注意力不集中的急性状态，可能伴随着意识水平的改变和思维的紊乱，与术后不良结局相关，包括住院时间延长，肺部并发症增加，院内跌倒，脱水和感染等。建议高危患者围术期采用综合性的预防策略降低术后谵妄的发生风险。围术期避免应用苯二氮
类、抗胆碱能药物；术中实施麻醉深度监测，避免过度镇静；必要时可进行脑氧饱和度监测；术中避免血压剧烈波动，避免低体温，维持液体及电解质平衡；围术期实施多模式镇痛方案；术后尽早拔除气管导管、尿管，尽早恢复肠内营养，促进胃肠功能恢复，建议控制围术期血糖<10.0 mmol/L[22]。荟萃分析显示，围术期使用右美托咪定可减少术后谵妄的发生[23]。本例急诊手术患者，高龄合并严重营养不良、快速房颤、脓毒症，对麻醉带来巨大挑战，术前须在有限的准备时间内对患者进行全面评估，评估患者的容量状态、心功能、肺功能、凝血状况、内环境及应激状态等，制订并实施个体化的麻醉方案，使患者平稳度过围术期，并促进术后快速康复。【职称考试】《2023卫生高级职称考试内容、考情分析讲解》
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