高风险多胎妊娠的麻醉
近些年，随着高龄产妇以及多胎妊娠产妇的增加，产科麻醉风险越来越大。如何保障多胎妊娠母婴安全，已成为麻醉学科一个新的挑战。
本期，我们从《产科麻醉学》中找出相关内容分享给大家：
多胎妊娠分娩是高风险的，这些风险主要与剖宫产、早产及一些产科情况如子痫前期相关。相关研究显示，这些母亲通常年龄较大，高血压、贫血等并发症较多。对于这类高风险患者的麻醉，需要我们不仅要掌握产妇与平常的产妇有哪些不同，更要了解整个生产过程的不同。下面，我们逐项解析：
首先，我们看一下母亲对多胎妊娠的适应：
在《产科麻醉学》第1章中，我们已经对母亲妊娠后广泛的生理适应性变化做了详细介绍。多胎妊娠时这些生理改变更加明显，对于麻醉管理和母亲安全具有重要意义（表15-1）：
1.心血管系统：
在过去10年间，已经通过超声心动图描述了许多与单胎妊娠相关的心血管变化。多胎妊娠时，随着孕周的增加，心排血量与每搏量的增加较单胎妊娠时更明显：心排血量多20%，这是每搏量和心率都增加后放大的结果；妊娠20周之后，前负荷的增加较单胎妊娠更明显；单胎妊娠20周之后出现的主动脉下腔静脉压迫，在双胎妊娠时更明显，且可能出现得更早；子痫前期在多胎妊娠时更常见，妊娠期高血压在双胎妊娠较单胎妊娠时更容易进展到子痫前期。
2.呼吸系统：
多胎妊娠时，体积更大的腹部使得呼吸系统的改变更加复杂，可能会引起呼吸困难。
虽然多胎妊娠时母亲的呼吸功能和单胎妊娠相比并不会有明显不同，但增大的腹部和升高的孕酮水平可能还是会影响呼吸。
3.中枢神经系统：
多胎妊娠时，脊麻药效增强的机制可能与主动脉腔静脉的压迫有关。有研究认为脊麻药的扩散较单胎妊娠时高两个节段。另一个解释是，高的脑脊液孕酮水平导致神经对药物敏感化，使得低剂量药物可以达到充分地阻滞。多胎妊娠行脊麻下剖宫产时，血管收缩药的需要量不会更大，血流动力学也不会更不稳定。有报道，三胞胎和四胞胎妊娠时脊麻是安全的。
4.血液改变：
双胎妊娠较单胎妊娠时，血容量增加更明显。多胎妊娠和高龄产妇的发病率和死亡率增加。除了HELLP综合征相关的血小板减少症，多胎妊娠常出现特发性妊娠期血小板减少症。
Morikawa等报道，43% 的三胎妊娠血小板计数低于100×10^9/L，而双胎妊娠只有4.3%。三胎妊娠较双胎妊娠更容易发生HELLP综合征和急性肝脏疾病。3.2% 的三胎妊娠妇女血小板计数低于70×10^9/L，血小板减少症常常早于子痫前期出现。
下面，我们看看产科情况和多胎妊娠的关注点：
多胎妊娠的并发症，见表15-2：
1.子痫前期：
相关研究表明，高血压在双胎妊娠较单胎妊娠更常见。一项1982- 1987年的围生期数据库的病例对照研究，包括1253例双胎妊娠和5119例单胎妊娠，结果显示高血压的风险双胎妊娠是单胎的2.5倍；慢性高血压进展到子痫前期的发生率双胎妊娠（53%）也是高于单胎妊娠（18%）。双胎妊娠的原发高血压疾病的诊断，更可能是子痫前期而非妊娠期高血压。
2.母亲出血：
（1）多胎妊娠出血量更大（> 900ml）——与剖宫产分娩类似，是单胎分娩的2倍。胎盘早剥的风险，双胎妊娠是单胎的3倍。在调整了母亲年龄和体重增加的因素之后，发生率更明显。
（2）产后出血（PPH）的发生率，多胎妊娠时加倍，约为9%，部分是由于胎盘早剥的增多。增大的子宫，也可能张力缺失。一项在日本进行的9年队列研究，探讨了双胎妊娠PPH的独立危险因素。当孕周>41周时，PPH的风险是单胎妊娠的8倍，与产后出血相关的高血压的风险是单胎妊娠的5倍。
（3）产后出血治疗方案，可以帮助我们处理这个危险的情况。多胎妊娠时应该考虑到产后出血的风险。
气道准备、设备准备（如静脉通路、快速输液、加温毯等）、大量输血方案、子宫收缩药（如缩宫素、麦角新碱、米索前列醇和欣母沛），以及定期的方案演练，都是重要的。
临床要点：许多机构采用大输血方案（MTP）来有效管理产后出血的输血。演练，可以改进大输血方案及其他的不同医院特有方案的实施。大出血发生时，放置在产房中的一些直观教具有利于提醒产后出血量的计算。
3.胎儿手术：
单绒双胎占双胎妊娠的20%，其中的20%会发生双胎输血综合征（TTTS）。最近TTTS管理的进展，是使胎儿镜激光手术成为可能。TTTS的一个潜在的母亲并发症是“镜像综合征”，可能会引起母亲水肿、少尿和血液稀释。镜像综合征可能被误认为子痫前期，但胎儿水肿有助于诊断。
镜像综合征的母亲管理，包括考虑其容量状况、心血管功能及合适的血流动力学监测。这种情况时，椎管内麻醉是恰当的选择。全麻有时也是必要的，气道水肿会增加困难气管插管的风险。
以往TTTS的胎儿手术在妊娠17~ 26周进行，然而近来的数据提示胎儿手术可以在孕晚期进行。此时胎儿生存率较高，而母亲并发症（如入ICU、肺水肿、镜像综合征、需要输血的大出血等）与较早进行手术类似。需要说明的是，胎儿手术的母亲结局很少报道。在53例因为心脏疾病进行的胎儿手术中，发生过1例不相关的产后出血。母亲发病率（例如像误吸、过敏、心血管并发症、气道损伤、知晓、缺氧性损伤等麻醉并发症）的数据是缺失的。
减胎术在孕早期进行，以降低早产率，也可以缓解产科相关的一些情况，如妊振期高血压等。
临床要点：
不是所有的医院都开展胎儿手术， 但由干许多医院正在引入胎儿手术，可能需要专门的训练和多学科的方案来制定每个医院特定的麻醉管理。
4.母亲发病率：
合并内科和产科情况的发病率是增加的。多胎妊娠时贫血、出血、高血压和子痫前期更常见。尤其是高龄产妇的显著增加，导致母亲死亡率上升。产妇死亡风险，多胎妊娠是单胎妊娠的3.6倍。一些特殊情况，如血栓栓塞、出血、高血压与多胎妊娠相关。
临床要点：
多胎妊娠及相关的母亲发病率导致产妇死亡率增加。多学科的团队，应该严密监测多胎妊娠的产妇和预测发病率。
5.其他关注点：
多胎妊娠较单胎妊娠更易剖宫产分娩；另外，多胎妊娠可能与产后抑郁症相关。
下面，我们谈一谈多胎妊娠的分娩时机：
1.多胎妊娠与母亲发病率、新生儿发病率及早产有关，所有这些都可能难以预防。多胎妊娠的分娩较单胎妊娠要早，双胎妊娠平均为35周。双胎的出生体重较轻，一个研究提示在 37周进行择期双胎分娩的产科结局优于38周及以后。多数的双胎妊娠，在37周前分娩。在一个包含138660例双胎分娩的调查中，约60%是在37周之前分娩。
2.分娩时机的医学适应证：
简单的双绒双胎可以在37~ 38周分娩。ACOG推荐简单的双绒双胎在第38周分娩。单绒双胎推荐更早分娩（34~ 37周）。
3.预防多胎妊娠早产：
目前缺乏有效的手段来避免多胎妊娠早产；17α-羟孕酮和阴道孕酮不能预防双胎妊娠早产；环扎术可能是有害的。
有关多胎妊娠的早产：
1.早产的预测：宫颈的长度、胎儿纤维连接蛋白、家用的子宫监测及指诊是常用来预测早产的方法。然而，这些方法并不能预防自发性的早产，因此对无症状的多胎妊娠不推荐这些方法。即使对有症状的多胎妊娠，这些也不是唯一推荐的方法。
2.早产的预防：多胎妊娠时不推荐宫颈环扎、卧床和预防性保胎药等方法，因为它们预防早产的效果不佳。17α-羟孕酮并不会降低母亲发病率，且可能会增加多胎妊娠孕中期流产率。
3.预防早产的药理学方法：
（1）皮质醇对预防多胎妊娠的早产可能是无效的。专家意见推荐，单胎妊娠在孕24~34周，当7天内有早产分娩的风险时使用单个疗程的皮质醇。
（2）预防宫缩的保胎药（β受体激动药，如利托君、特布他林，或钙通道阻滞药）可能引起母亲心动过速、低血压和电解质异常，如高血糖和高钾血症。可以使用联合治疗，尽管这样做给母亲和新生儿带来的优点不明确；保胎药治疗可能会导致肺水肿；硬膜外麻醉可以减轻这种情况下的心脏负荷。
（3）镁剂治疗：最近关于子痫前期的研究证实，镁剂治疗对直至32周的早产具有胎儿神经保护作用。尽管在多胎妊娠时还没有被证实具有和在单胎妊娠同样的益处，镁剂仍然被推荐用于多胎妊娠。早产前镁剂使用达到48h，可能会对母亲产生影响。尽管在IRIS试验中没有发现严重的母亲不良反应（如死亡、心搏骤停、呼吸停止等），当使用镁剂进行胎儿神经保护时，不论给药的负荷时间是多少（20min对比1h），在1h内有超过2/3产妇会感觉到上肢不适和体温升高。用于新生儿神经保护或预防癫疴的镁剂，会延长母亲的神经肌肉阻滞。
4.多胎妊娠早产的麻醉：多胎妊娠的早产更多采用剖宫产。对早产麻醉方式的报道比较少，多数医疗机构常使用椎管内阻滞。对未成熟的新生儿，硬膜外镇痛通过松弛盆腔，优化阴道分娩条件，减少母亲屏气。
多胎妊娠的分娩方式：
1.依据ACOG的实践指南图，双胎妊娠的分娩方式由胎儿的胎位、产程中监测胎儿的能力、母胎健康状况来决定。多胎妊娠会增加胎儿异常先露及先天异常的发生率，这些可能会影响分娩方式的选择。
2.分娩方式：阴道分娩对顶先露的双胎妊娠是适合的；非双胎的多胎妊娠应该剖宫产分娩；单绒双胎妊娠常常经剖宫产分娩以降低围生期死亡率。
3.头-头先露的双胎（占双胎妊娠的40%）最适合阴道分娩。剖宫产的可能性为6.3%，头位双胎的第一个胎儿分娩时，器械助产的可能性为8.3%。当出现胎儿窘迫、脐带脱垂等紧急情况时，剖官产对第二个胎儿可能是必需的。阴道分娩失败后，双胞胎中的第二个发病率是最高的。如果双胎中的第二个很可能阴道分娩失败，对两个双胞胎进行剖宫产是最佳的分娩方式。
4.头-非头先露的双胎，尽管剖官产最常见的原因是异常先露，但头-非头先露的双胎在非头位的第二个胎儿倒转术后还是有较高的阴道分娩成功率。一项随机对照研究纳入了2800例双胎妊娠（顶先露，32~38周）。比较了阴道分娩与计划剖宫产，发现母亲与新生儿的严重疾病发病率与分娩方式无关，其主要研究终点（即新生儿复合发病率）在两种分娩方式是类似的，因此在头先露的双胎妊娠支持阴道分娩。
多胎妊娠阴道分娩的麻醉：
1.与单胎妊娠相比产程延长：
双胎分娩时，硬膜外镇痛使得母亲更加松弛，从而避免过早屏气，并且利于实施臀位倒转。当需要剖宫产时，也可扩展麻醉平面。
2.计划外的手术分娩：
由于双胎阴道分娩试产有计划外手术分娩的可能性，关于双胎分晚的最佳地点存在争议。有限的医疗资源，可能限制了常规使用手术室进行双胎阴道分娩。而另一方面，快速分娩的需求使得手术室内的分娩会更安全。而且麻醉医师可以提供充分的分娩镇痛和子宫松弛以利于如内倒转等胎儿操作，也可快速满足手术麻醉的需要。
临床要点：关于双胎分娩应在手术室内或者分娩时麻醉医师应该在场，目前没有明确的推荐意见。
对于参与双胎分娩的麻醉医师来说，需做好紧急转运到手术室和紧急剖官产的准备。尽管存在支持手术室内双胎阴道分娩的有效证据，但手术室并不是常规能够获得使用的。
多胎妊娠剖宫产的麻醉：
1.多胎妊娠常常进行剖宫产分娩：
在一项包含12家芬兰分娩机构的研究中，多胎妊娠占剖宫产原因的80%。根据目前ASA的指南，椎管内麻醉是推荐的剖宫产麻醉方式。随着剖宫产椎管内麻醉的使用增加，麻醉相关的母亲发病率降低。由于多胎妊娠时椎管内麻醉后的主动脉下腔静脉的压迫会更显著，故所有妊娠时都应该使用左倾卧位。
2.计划外剖宫产（顶先露的双胞胎中的第二胎）：
可能与一些紧急事件如脐带脱垂和胎心过缓有关，这两种情况都需要快速的手术干预。顶先露的双胞胎中的第二胎分娩发生头盆不称、胎心过缓及脐带脱垂时，更倾向选择剖宫产而非手术阴道分娩。为了双胎分娩而放置的硬膜外导管可以提供及时充分的手术麻醉。但硬膜外麻醉失败或紧急手术可能也需要全身麻醉。椎管内阻滞可以避免全麻的并发症，如误吸和气管插管失败导致的灾难。
临床要点：顶先露双胞胎中的第二胎分娩发生头盆不称、胎心过缓及脐带脱重时，更倾向选择剖宫产而非手术阴道分娩。
多胎妊娠的药物治疗：
1.糖皮质激素：
多胎妊娠的产妇在没有禁忌证的情况下应该接受产前糖皮质激素治疗，尤其在有一些产科风险，如小于32周的胎膜早破时。双胎妊娠时，肺成熟得更早在 32周左右。
2.硫酸镁：
镁剂已被证实可减少早产儿脑瘫的发生率。单胎妊娠时，脑瘫的发生率为1.6/1000，双胎妊娠时增加到7/1000，三胎妊娠时增加到28/1000。
多胎妊娠的成本：
多胎妊娠的分娩成本更高，主要是和早产有关。
该书由40余位国际知名产科麻醉专家共同编写，是一本介于手册和百科全书之间的理论与实践结合的较系统全面的产科麻醉学著作。全书共6篇33章，主要围绕妊娠生理和妊娠期药理问题、围生期（产前、产时和产后）麻醉问题、妊娠合并相关疾病麻醉问题展开，详细讲解了常规和复杂产妇的麻醉管理原则及麻醉生理学和药理学相关知识，既包含了产科麻醉每个专题的所有细节，又详细闸述了相关问题的最新进展，同时还介绍了国际上各个学会的产科麻醉相关指南。
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