实战病例看肾功能不全患者的麻醉用药

作者：河北Dr.张

23岁的小伙，几年前突然发现血压不正常。去医院检查发现，他不仅血压高、还有肾功能不全。医生解释，血压高就与肾功能不全有关。于是，他只能吃药控制血压。

这么小的年纪就吃降压药，不禁让人唏嘘。然而，反复发作的胆囊炎更是折磨他许久。

前不久，他终于下定决心做手术了。然而，本想着这只是老百姓眼中的小手术很简单，但到医院后发现并不是那么回事。

为了方便，他去的是家附近的一家区级医院。

有人会说，一个胆囊炎，区级医院就够了。

外科也没说什么，直接收他住院了。可是，当手术通知提交给麻醉科的时候，麻醉科表示希望他转到上级医院治疗。理由是，医院药品种类少、可选择性小。去大医院，可以优化用药、降低对肾功能可能的影响。于是，他只能舍近求远转到大医院去。

到了大医院果然不一样，还是麻醉科，上来就说了一大堆风险。得病几年了，小伙也不敢大意。尽管对麻醉医生这么较真颇有意见，但也只能乖乖服从安排。该做的检查，一个不落的都做了。手术前，按照要求调整了降压策略以及补液策略。

麻醉科这边，也高度重视这样的特殊病例。手术前，就制定了详细的麻醉计划。手术中，更是精益求精。对每一个药，都严格把关。

手术中，不可避免地需要用到镇静、镇痛以及肌松药。

在选择药物方面，镇静药做了减量，以免肾功能差、代谢不出去；镇痛药，选择了血浆代谢的强效镇痛药；肌松药方面，选择了对肾功能不全非常适合的霍夫曼代谢途径的药物。

由于担心他的肾功能调节水钠功能很弱，术前补液、术中出入量都严密进行了监控和调整。

为了避免苏醒延迟或者肾功能出现衰竭而出现更严重情况，麻醉科早早就和重症监护室预定了一个床位，也联系好了血虑。

是啊，谁也不希望出事，但做好准备是必要的。

半小时的手术，很快就完成了。苏醒的时候，大家就看麻醉科的了。只要麻醉苏醒顺利，这台手术才算成功。

令人欣慰的是，在精确调整下，小伙子在预定的时间醒来。

尽管有些人甚至还以为麻醉科在小题大做，但一百次、一千次的准备，只要用上一次就是值得的。

【专业知识】

关于麻醉药的选择，有如下建议：

1.少用中枢抑制药，特别要警惕术毕的残余作用；

2.最好采取不依赖肝肾代谢和肾脏清除的药物，如氧化亚氮、异氟烷、肌松药阿曲库铵等；

3.麻醉性镇痛药于肾功能不全时，有一部分虽可由胆汁经消化道排泄，但很难达到要求，常使耐量减低，时效延长；

4.麻醉性镇痛药初量一般应限于产生麻醉药效的低限量，避免快速静脉注射所产生一过性高血浆浓度，维持用小剂量；

5.静脉常用麻醉性镇痛药以原形经尿的排除量多数不到15%，但肾衰竭病人的血浆蛋白低，使未结合的药物游离分子增多，容易发生过量的毒性反应。这些药的消除主要受肝脏代谢率影响，而一次中等治疗量基本上不依赖肝肾功能，是靠在组织内充分布，使药效消退；只有多次注射后，药效才延迟。

6.多脏器衰竭的重危病人，药物再分布半衰期延长，耐药极差，只能慎选那些对循环、代谢影响最小及可控性较佳的短时效药，如氧化亚氮、瑞芬太尼、芬太尼。